各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

 

　　為貫徹落實《國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫保支付機制，提升醫保基金使用效能，現就做好當前醫用耗材醫保支付管理有關工作通知如下。

 

　　一、夯實醫保支付管理基礎

 

　　（一）推進醫用耗材分類和代碼統一。各省要扎實推進國家醫保醫用耗材代碼應用，及時按照國家醫保局制定的醫用耗材分類與代碼數據庫做好更新，提高醫用耗材代碼應用的準確性、規范性，實現醫用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結算，確保醫用耗材分類與代碼全國統一。

 

　　（二）明確納入醫保支付的耗材范圍。各省要適應醫療服務價格改革“技術勞務與物耗分開”的原則，加強醫療服務價格項目與醫用耗材支付管理聯動，逐步將未被納入醫療服務項目價格構成的一次性醫用耗材按規定納入醫保支付管理范圍。

 

　　（三）逐步實行醫保通用名管理。國家醫保局將研究建立醫保醫用耗材通用名管理制度，以醫保醫用耗材分類與代碼數據庫為基礎，確定與醫保支付管理相適宜的命名規范，逐步制定不同類別醫用耗材通用名命名規則，編制醫保通用名，作為下一步醫保支付管理的基礎。對于已經制定通用名的醫用耗材，各省要積極推進按通用名對醫用耗材進行醫保支付管理。對于尚未制定通用名的醫用耗材，暫按現行分類與代碼進行醫保支付管理。

 

　　二、加強醫保準入管理

 

　　（四）堅持“保基本”的功能定位。基本醫療保險醫用耗材的準入和管理應始終牢牢堅持“保基本”的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標準，注重發揮醫保基金的戰略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫用耗材按程序納入醫保支付范圍。原則上臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫用耗材，以及非治療性康復器具等不得納入醫保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫保支付范圍的耗材，堅持原規定。

 

　　（五）穩步推進醫用耗材目錄準入管理。推動建立健全醫用耗材醫保準入制度，“十四五”期間，各省應按準入法完成制定全省統一的基本醫療保險醫用耗材目錄。現階段已經建立全省統一的醫保醫用耗材目錄的地區，暫以國家醫保醫用耗材分類與代碼為基礎，逐步向醫保通用名管理過渡。現階段尚未建立全省統一的醫保醫用耗材目錄的地區要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統一的醫保醫用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統一的醫保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

 

　　（六）規范醫保目錄確定程序。要建立健全科學規范、明晰高效、公開透明的目錄確定機制，完善醫用耗材評價規則和指標體系。各省應組織醫用耗材、臨床、醫保管理、技術評估等方面專家，通過規范的評審程序，將符合條件的醫用耗材按程序納入目錄。鼓勵優先將符合現行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入。

 

　　（七）建立健全動態調整機制。綜合考慮醫用耗材的技術進步、臨床使用情況、價格費用水平、醫保基金和參保人的承受能力等因素，實現有進有出的動態調整。及時增補必要的新技術產品，退出臨床可被更好替代、經濟性評價不佳、被有關部門列入負面清單以及其他不符合醫保要求的產品。

 

　　三、完善醫保支付政策

 

　　（八）統籌優化支付政策。推動支付政策更加科學化精細化，逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統籌地區可統籌考慮基金承受能力、參保人負擔等因素，根據實際情況對部分價格或費用較高的醫用耗材設定先行自付比例。省級醫保部門要加強統籌，逐步平衡省內各統籌地區支付政策和保障水平，鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現統一。

 

　　（九）穩妥有序推進支付標準工作。鼓勵各省探索制定醫用耗材醫保支付標準，并進行動態調整。完善支付標準與集中采購價格協同機制，集中帶量采購中選產品按相關規定確定支付標準。探索以準入談判等方式合理確定部分高值醫用耗材支付標準。對功能和用途相同、材質和特征相似、臨床可相互替代、醫保管理趨同的醫用耗材，可制定統一的支付標準。

 

　　（十）協同推進支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協同推進機制，形成正向疊加效應。統籌考慮醫用耗材的支付范圍、支付標準及支付政策等，及時完善總額預算、病種/病組付費標準等。

 

　　四、認真抓好組織落實

 

　　（十一）加強組織領導。各省要深刻認識加強醫用耗材醫保支付管理的重要意義，切實加強組織領導，統籌安排資金，強化人員保障和技術支撐，做好醫用耗材醫保支付管理與價格項目管理、支付方式改革等的政策聯動，勇于擔當、主動作為，協同推進，確保工作任務落實。

 

　　（十二）建立醫保支付監測評估機制。各省定期對本省醫用耗材醫保準入情況、醫保基金支付情況、患者負擔等情況以及線上采購情況、網采率等進行監測、統計、分析，重點對臨床使用多、基金消耗大以及患者負擔重等的醫用耗材進行監測。建立醫用耗材醫保支付監測評估人才庫。

 

　　（十三）加強備案管理，逐步提升制度的統一性和規范性。自本通知印發之日起，各省份出臺醫用耗材目錄前，要報國家醫保局備案后實施。鼓勵省級醫療保障部門之間采取區域聯盟或協作等形式，探索建立聯盟或區域內統一的耗材目錄和支付標準。國家醫保局將適時啟動國家醫保醫用耗材目錄制定工作。

 

　　（十四）做好政策銜接，強化宣傳引導。各級醫療保障部門要加強統籌協調和科學測算，做好醫保醫用耗材支付管理調整前后的政策銜接，維護基金安全，努力實現患者耗材費用負擔不增加，待遇水平不降低。加強政策宣傳解讀和輿論引導，引導合理預期，確保政策平穩過渡。如遇重大問題，要及時向國家醫保局報告。

 

　　國家醫療保障局