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2023年國家醫保藥品目錄調整工作摘要：
根據工作安排，現將《2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》以及《2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整申報指南》正式公布。自2023年7月1日起，在我局國家醫保服務平臺開通網上申報系統，請符合條件的申報主體予以關注。
附件：1.2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案
國家醫療保障局
2023年6月29日
附件 1
2023 年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，進一步提高參保人員用藥保障水平，規范醫保用藥管理，建立管用高效的醫保支付機制，根據《中華人民共和國社會保險法》《 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》等政策法規精神，制定《2023 年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《工作方案》）如下。
一、目標任務
堅持以人民健康為中心，持續完善藥品目錄動態調整機制，提升管理能力和服務水平。統籌考慮廣大參保人用藥保障需求和基金支付能力等因素，開展2023 年國家藥品目錄調整工作，努力使藥品目錄結構更加合理優化、管理更加科學規范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫后顧之憂。
二、調整范圍
綜合考慮基本醫療保險和工傷保險的功能定位、藥品臨床需求、基金承受能力，2023 年藥品目錄調整范圍如下：
（一）目錄外西藥和中成藥
符合《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第七條、第八條規定，且具備以下情形之一的目錄外藥品，可以申報參加2023 年藥品目錄調整。
1.2018 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日（含，下同）期間，經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品。符合本條件的新冠治療用藥，可按程序申報。
2.2018 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日期間，經國家藥監部門批準，適應癥或功能主治發生重大變化，且針對此次變更獲得藥品批準證明文件的藥品。
3.納入《國家基本藥物目錄（2018 年版）》的藥品。
4.納入鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發申報兒童藥品清單，且于 2023 年 6 月 30 日前，經國家藥監部門批準上市的藥品。
5.2023 年 6 月 30 日前，經國家藥監部門批準上市的罕見病治療藥品。
（二）目錄內西藥和中成藥
1.2023 年 12 月 31 日協議到期的談判藥品。
2.2024 年 12 月 31 日協議到期，且 2018 年 1 月 1 日至2023 年 6 月 30 日期間，經國家藥監部門批準，適應癥或功能主治發生重大變化，企業主動申報調整醫保支付范圍的談判藥品。
3.2018 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日期間，經國家藥監部門批準，適應癥或功能主治發生重大變化，企業主動申報調整醫保支付范圍的常規目錄部分的藥品。
4.符合《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條規定的藥品。
（三）其他
1.按規定將符合條件的中藥飲片納入調整范圍。
2.完善藥品目錄凡例，規范藥品名稱劑型，適當調整藥品甲乙類別、目錄分類結構、備注等內容。
3.獨家藥品的認定以 2023 年 6 月 30 日為準。
4.擬納入藥品目錄的非獨家藥品，采用競價等方式同步確定醫保支付標準。
三、工作程序
2023 年國家藥品目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判、公布結果 5 個階段：
（一）準備階段（2023 年 5-6 月）
1.組建工作機構，健全工作機制，完善專家庫，制訂工作規則和廉政保密、利益回避等規定。
2.由國家醫保局牽頭，會同有關部門研究制定工作方案，確定目錄調整的原則、范圍、程序。征求社會意見后，正式發布。
3.修訂完善談判藥品續約等規則。
4.優化完善企業申報、專家評審、談判資料填報等信息化系統，開發電子協議網上簽約模塊。
（二）申報階段（2023 年 7-8 月）
1.企業申報。符合條件的企業（含其他申報主體，下同）按規定向國家醫保局提交必要的資料，其中需提交摘要幻燈片的藥品，企業在提交申報資料時同步提交摘要幻燈片。
2.形式審查。對企業提交的資料進行形式審查，審查結果分為“通過”和“不通過”。對通過形式審查的藥品摘要幻燈片進行內容初審，不符合要求的不予采用，專家將依據企業提交的其他材料進行評審。
3.公示。對通過形式審查的藥品及其相關資料（不含經濟性信息）進行公示，接受監督。
4.復核。對公示期間有關方面反饋的意見進行梳理核查，形成形式審查最終結果。
5.公告。對最終通過形式審查的藥品名單進行公告，并同步通過申報系統向相關企業反饋。
（三）專家評審階段（2023 年 8-9 月）
1.專家評審。根據企業申報情況，建立評審藥品數據庫。論證確定評審技術要點。組織藥學、臨床、藥物經濟學、醫保管理、工傷保險管理等方面專家開展聯合評審。經評審，形成擬直接調入、擬談判/競價調入、擬直接調出、擬按續約規則處理等 4 方面藥品的建議名單。同時，論證確定擬談判/競價藥品的談判主規格、參照藥品和醫保支付范圍，以及藥品目錄凡例、藥品名稱劑型、目錄分類結構、備注等調整內容。
2.對于簡易續約的藥品，組織專家按規則確定下一個協議期的支付標準。
3.反饋結果。通過申報系統向相關企業反饋結果。
（四）談判/競價階段（2023 年 9-11 月）
1.完善談判/競價藥品報送材料模板。
2.根據企業意向，組織提交相關材料。
3.開展支付標準測算評估。組織測算專家通過基金測算、藥物經濟學等方法開展評估，并提出評估意見。
4.加強溝通交流。建立與企業的溝通機制，對企業意見建議及訴求進行收集并及時回應。就藥品測算評估的思路和重點與企業進行面對面溝通，及時解決問題。
5.開展現場談判/競價。根據評估意見組織開展談判/競價，現場簽署談判/競價結果確認書。對談判/競價成功的藥品，確定全國統一的醫保支付標準，明確管理要求。
6.組織談判成功和簡易續約的企業簽署協議。
（五）公布結果階段（2023 年 11 月）
印發關于目錄調整的文件，公布藥品目錄調整結果，發布新版藥品目錄。
四、專家構成及職責
（一）評審專家
評審專家分為綜合組專家和專業組專家。綜合組專家由作風正、業務強、熟悉并熱心醫療保障和工傷保險事業、自愿參加目錄評審的藥學、臨床、藥物經濟學、醫保管理、工傷保險管理專家組成。專業組專家由相關學術團體和行業學（協）會推薦。評審專家主要負責對納入評審范圍的藥品名單提出評審意見，并對談判主規格、參照藥品、醫保支付范圍、藥品評價與評分，以及藥品目錄凡例、藥品名稱劑型、目錄分類結構、備注等調整內容提出意見建議。其中專業組專家主要參與本專業領域內藥品的評審工作。
（二）測算專家
由地方醫保部門及相關單位推薦的醫保管理、藥物經濟學等方面的專家組成。分為基金測算組和藥物經濟學測算組，分別從基金影響和藥物經濟學評價兩方面針對談判/競價藥品提出評估意見。
（三）談判專家
由醫保部門代表以及相關專家組成，負責與談判藥品企業進行現場談判/競價。
五、監督機制
（一）主動接受監督
主動邀請紀檢監察機構對準備、申報、專家評審、談判、公布結果等關鍵環節監督。公開發布工作方案，就競價規則、續約規則等廣泛征求有關方面意見建議，對通過形式審查的藥品及相關資料進行公示，并對形式審查最終結果進行公告。加強與企業的溝通，通過召開座談會、面對面溝通等方式建立溝通機制，提高目錄調整工作的透明度。在目錄調整期間，設立專項電話和郵箱，接受各方面反饋的意見建議，主動接受社會大眾、新聞媒體、醫藥企業等的監督。
（二）完善內控機制
明確工作崗位和人員責任，制定信息保密、利益回避、責任追究等制度，確保目錄調整工作公正、安全、有序。
（三）強化專家監督
建立專家負責、利益回避、責任追究等制度，所有評審、測算工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出意見。
（四）加強對企業行為的監督管理。
逐步建立企業誠信檔案，加強信用管理，健全聯合懲戒機制。對企業出現的違法違規、弄虛作假，以及其他失信行為，查實后將視情節與醫保藥品目錄管理掛鉤，實現聯動，督促相關企業遵紀守法、誠實守信、公平競爭，維護醫保管理工作的嚴肅性、規范性、公平性。
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