全國多地醫保局發布政策，將于下半年開展打擊欺詐騙保專項整治工作。

 

　　日前，廣東省醫保局、省人民檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛生健康委5部門轉發了《國家醫保局最高人民檢察院公安部財政部國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，明確提出開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。

 

　　按照工作部署全省各地依托全國統一醫保信息平臺，在應用好智能監管系統的基礎上，積極參與大數據應用監管，認真完成大數據線索核查任務，并積極探索大數據應用。大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，篩查可疑線索并強化各地核查。運用新技術，新方法，新工具，全國多地醫保局推動建立反欺詐大數據模型。

 

　　前不久，四川省醫保局，鎮江市醫保局等多地監管部門相繼發布政策，聯合公安部門通過大數據，重點篩查“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等可疑線索。尤其是院外零售市場，將針對違法違規行為給予重點打擊。

 

　　行業普遍認為，國家醫保局始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢，重點懲治利用虛假證明材料、虛構醫藥服務項目或虛計項目次數，串換藥品耗材、診療項目或服務設施等欺詐騙保問題。院外市場應當持續規范采購行為，加強精細化管理，做好誠信經營，健全完善定點藥店合規管理。

 

　　零售藥店云監控 違法違規行為無處遁形

 

　　管好醫保基金，守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，事關群眾切身利益。長期以來，醫保基金監管面臨點多，面廣，人少的困境。在院外零售市場，這一現象尤為突出，面對的監管壓力也更大。

 

　　6月30日，四川省醫療保障局等五部門聯合印發《2023年四川省醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》，在全省范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。

 

　　其中，將重點打擊定點零售藥店這些違法違規行為：

 

　　（1）串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算；

 

　　（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

 

　　（3）超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

 

　　（4）不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

 

　　（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算；

 

　　（6）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算；

 

　　（7）其他騙取醫保基金支出的行為。

 

　　此外，在參保人員方面，還會重點打擊這些違法違規行為——

 

　　（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金支出；

 

　　（2）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

 

　　（3）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；

 

　　（4）其他騙取醫保基金支出的行為。

 

　　從政策的工作部署情況，可以看出串換藥品，偽造、變造處方，超醫保限定支付等違法違規行為，極具隱蔽性，已經成為醫保監管的重點。

 

　　運用“互聯網+”數據傳輸、遠程操控、數據儲存等手段，全天候、全視角監督醫保定點零售藥店刷卡銷售情況，最終形成“全程可視、風險可控、源頭可溯、證據可留”的多維化、數字化“云監管”模式，已經成為新時期的重要抓手。

 

　　6月29日，鎮江市醫保定點零售藥店智慧監管綜合平臺一期建設竣工上線，覆蓋市區426家定點零售藥店。據悉，通過該平臺的使用，電子屏幕可以同時顯示多家藥店的現場監控畫面，醫保工作人員可通過醫保系統的結算記錄與實時監控畫面進行比對核實，查看參保人員和藥品信息是否一致。后臺監管過程如發現可疑場景，畫面可以直接切換到選中的藥店，實時采集現場的音視頻數據。最終形成全市智慧監管“一張網”。

 

　　業內人士指出，零售藥店裝監控已經成為現在全國各地都在推進的重要監管措施，通過遠程監控可定時、定期對定點藥店開展實時巡查，可對定點藥店違規刷卡、串換藥品等違規行為進行監控，全程陽光透明，大至門店柜臺結算，小到信息登記，乃至對購藥患者身份的識別，都能夠有效防止冒名頂替現象發生，讓違法行為無處遁形。

 

　　智慧醫保監管加速落地 院外終端市場透明化

 

　　事實上，今年以來，國家醫保局對于醫保常態化監管打擊欺詐騙保行為，聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委在全國范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。

 

　　6月9日，國務院新聞辦公室就加強醫療保障基金使用常態化監管有關情況舉行國務院政策例行吹風會。國家醫療保障局副局長顏清輝在會上表示，推進智能監控做實做細。研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，在年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核。

 

　　按照計劃，下半年國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，篩查可疑線索并下發各地核查，通過強化已有的醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。

 

　　醫保監管頂層設計落地推進，全國各地加強運用智慧醫保監管手段開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作：

 

　　浙江省泰順縣醫保局為凈化醫保運行環境，規范定點零售藥店的服務行為，全面提升醫保監管工作效能，加強對醫保基金的監管，以保障醫保基金安全運行，縣醫保局圍繞打造“智慧醫保”，積極的推進定點零售藥店視頻監控“云監管”，實現定點藥店“線上+線下”監管全覆蓋。醫保稽核人員在后臺操控云臺攝像頭，查看縣域內各定點零售藥店經營、醫保結算等情況，實現購藥刷卡全過程視頻監控。

 

　　廈門市市場監管局基本完成了零售藥店智慧監測系統的安裝工作，實現了對零售藥店監管的移動化，可視化和智能化。據不完全統計，全市約有1600余家零售藥店上線使用該系統，使用率高達98.6%，日均訪問約7000人次。

 

　　江蘇省東臺市市場監管局積極探索運用互聯網、大數據等信息技術，創新智慧監管手段，深入推進“互聯網+監管”。以及專門投入資金，為零售藥店免費安裝90臺深眸高清攝像頭、320臺WIFI溫濕度傳感終端，逐步實現全市零售藥店藥械非現場監管24小時全天候視頻監控。

 

　　與此同時，針對醫保定點藥店云監控和視頻信息采集的規劃部署工作也在進一步加快。

 

　　紹興市越城區醫療保障局根據國家放管服的要求，依托信息化的手段實現對全區醫保定點藥店套現、盜刷、串藥、換藥、換購等事件的事前提前防范、事中緊急處理、事后快速查證，依法規范使用醫保基金，管好醫保基金救命錢。在本月對智能化視頻監控發布租賃項目，該項目屬于政府購買服務的政務云存儲項目，合同期三年，每年110萬，負責全區醫保定點藥店攝像頭及監控網絡的運維，新增醫保定點藥店攝像頭的安裝和網絡的接入，以及項目視頻須接入市、區醫保局的監控平臺。

 

　　嵊州市醫療保障局也發布醫保定點藥店監控云存儲租賃和維護服務項目采購信息，包括做好嵊州市醫保定點藥店的監控設備運維服務，嵊州市醫保定點藥店的監控數據存儲保存，并集中上傳紹興市醫保局云存儲進行存儲。藥店視頻錄像云存儲，其中包括每個醫保定點藥店的場景視頻并包括音頻，存儲周期至少為3個月，以及做好新增醫保定點藥店監控設備接入服務和集中上傳紹興市醫保局云存儲進行存儲，并且做好嵊州市醫保局監控中心系統和設備的運維服務。

 

　　行業升級轉型是必然趨勢，各界對醫保改革和強化監管的趨勢已基本達成共識，對于零售終端而言要改變只是賣藥的傳統觀念，從過往拼醫保、拼價格轉向拼服務。嚴守合規底線，提供價值服務。通過為患者提供醫療咨詢、藥學服務、在線購藥、健康管理、健康保險等服務去爭取更多的消費者。