近日，新疆維吾爾自治區醫保局聯合新疆生產建設兵團醫療保障局印發了《新疆維吾爾自治區新疆生產建設兵團醫療保障基金監管飛行檢查規程》（以下簡稱《飛行檢查規程》），該規程所稱醫療保障基金監管飛行檢查（以下簡稱飛行檢查）是指由自治區醫療保障局、兵團醫療保障局（以下簡稱：省級醫療保障行政部門）組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。

 

　　《飛行檢查規程》共8章50條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

 

　　進一步擴大啟動檢查的情形和形式

 

　　新疆維吾爾自治區醫保局表示，近三年的實踐中，飛行檢查憑借其獨特優勢，不斷規范定點醫藥機構不合理使用醫保基金行為，持續鞏固基金監管高壓態勢，在構建基金監管體系、維護基金安全運行等方面發揮了重要作用。2021年以來，飛行檢查定點醫療機構200余家，發現并追回違法違規使用醫保基金2.1億元。

 

　　此次出臺的《飛行檢查規程》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現“點上開花”，既發揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監管工作的“點線面”結合，有效推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫保基金安全。

 

　　其中，第十四條規定了六類可以開展飛行檢查的情形，包括：

 

　　（一）年度工作計劃安排的；（二）舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的；（三）醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；（五）統籌區醫療保障部門報告，可能存在嚴重違法違規問題的；（六）其他需要開展飛行檢查的情形。

 

　　第十五條明確，可按照以下方式確定被檢查對象：

 

　　（一）按年度工作計劃安排組織開展的飛行檢查，原則上采取“雙隨機、一公開”的方式確定被檢機構；

 

　　（二）連續兩年未接受國家和省級飛行檢查的機構，可納入當年飛行檢查工作計劃；連續兩年被納入國家或省級飛行檢查范圍，查處問題少或整改情況好的機構，可不納入當年年度工作計劃；

 

　　（三）有本規程第十四條第二項至第六項規定的情形，根據相關線索直接確定被檢機構開展檢查工作。

 

　　上半年追回醫保相關資金2.1億元

 

　　今年8月，2023年度國家醫保基金飛行檢查正式開始。檢查內容：包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況（必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度），檢查時間為2023年8月-2023年12月。

 

　　今年的國家飛檢將覆蓋全國31個省區市和新疆生產建設兵團，聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復3個群眾反映問題比較集中的領域。同時，首次將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個省區市開展飛檢工作。

 

　　不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關資金2.1億元。

 

　　值得注意的是，除既有抽檢程序外，檢查組可根據舉報線索或智能監控疑點提示等直接確定被檢單位。換言之，此次飛檢的對象不僅包括定點藥店，也可延伸到“非定點零售藥店”的醫保報銷行為。

 

　　本次飛行檢查主要針對三個方面內容，重點檢查定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構的醫保基金使用和管理情況。

 

　　首先是對定點醫療機構。包括醫保內控管理情況、財務管理情況、藥品耗材集中帶量采購執行情況、全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。

 

　　其次，零售藥店，包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目，偽造處方或參保人費用清單，為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。

 

　　第三，檢查醫保經辦機構內控管理。包括對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

 

　　藥店注意自查有無7項重點違規行為

 

　　截至8月，全國99%的職工醫保統籌地區建立普通門診統籌待遇，32.09萬家定點醫療機構開通普通門診統籌結算服務，累計結算13.14億人次，結算醫保基金1240.24億元；25個省份的約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統籌報銷服務，累計結算1.74億人次，結算醫保基金69.36億元。

 

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，今年以來，國家醫保局密集出臺文件，保障醫保基金安全規范使用。今年5月，國務院辦公廳印發了《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），全面壓實各方責任，做實常態化監管，健全完善制度機制，推動加快構建權責明晰、協同發力、系統集成、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系。

 

　　國家醫保局于3月出臺部門規章《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫保局第6號令），規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規范飛行檢查提供重要制度保障。

 

　　3月，國家醫保局印發了《骨科高值醫用耗材專項檢查工作指南（2023版）》等3個工作指南，分別于4月、7月印發了《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（醫保發〔2023〕15號）、《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（醫保發〔2023〕22號）兩份文件，加強醫保基金使用常態化監管，聚焦整治重點，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，保障醫保基金安全規范使用，提高基金使用效率。

 

　　隨著越來越多的定點藥店進入門診統籌管理體系，意味著醫保基金監管將迎來新的考驗。

 

　　零售藥店的檢查重點可參考國家醫保局等五部門今年發布的《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》明確7項重點違規行為：

 

　　（1）串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算；

 

　　（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

 

　　（3）超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

 

　　（4）不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

 

　　（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算；

 

　　（6）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算；

 

　　（7）其他騙取醫保基金支出的行為。