各區衛生健康委，申康醫院發展中心、有關大學、中福會，上海市衛生健康委員會監督所，各市級醫療機構：
為進一步加強本市醫療服務監管，規范醫療機構執業行為，增強醫療機構依法執業意識，根據有關法律、法規、規章以及相關規定，結合本市實際，我委修訂了《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》，并于2023年11月16日經市衛生健康委第56次委務會審議通過。現印發給你們，請遵照執行。
特此通知。
上海市衛生健康委員會
2023年11月27日
上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法
第一章 總則
第一條（目的和依據）
為加強本市醫療機構管理，規范醫療機構執業行為，增強醫療機構依法執業意識，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國中
醫藥法》《醫療機構管理條例》《醫療機構校驗管理辦法》等有關法律、
法規、規章以及相關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條（不良執業行為定義）
本辦法所稱的醫療機構不良執業行為，是指醫療機構在醫療、預防、
保健等執業過程中，違反醫療執業有關法律、法規、規章、
標準、規定、制度以及診療規范等的行為。
第三條（適用范圍）
本辦法適用于本市衛生
健康行政部門核發《醫療機構執業許可證》以及備案證的各級各類醫療機構。
第四條（職責分工）
市衛生健康行政部門主管本市醫療機構不良執業行為記分管理以及不良執業行為記分信息系統的建設和管理，對區衛生健康行政部門的記分管理工作進行指導和監督。
市、區衛生健康行政部門負責各自核準登記或備案的醫療機構不良執業行為記分信息系統、電子檔案的日常管理和維護工作。
第二章 記分實施
第五條（記分周期）
醫療機構不良執業行為記分實行累積記分制度。累積記分周期為一年，從校驗合格之日起開始計算。一個記分周期期滿后，該周期內的記分分值自動消除，重新開始下一個周期的記分。
醫療機構發生名稱、地址等變更的，其不良執業行為記分周期不變，該周期內累積的記分繼續有效。
醫療機構發生合并的，合并前各醫療機構的記分應計入合并后的醫療機構，累積記分周期與合并后的醫療機構記分周期一致。
第六條 （記分規則）
一次監督檢查中發現醫療機構多次違反同一種記分情形的，按發生一次不良執業行為予以記分。
一次監督檢查中發現醫療機構存在兩種及以上不良執業行為的，應當分別記分。
第七條（記分執行）
衛生健康行政部門在監督檢查中發現醫療機構有不良執業行為的，應當在執法文書上做好記錄，要求醫療機構簽字確認。
醫療機構不良執業行為的記分應當與不良執業行為的糾正、處罰或者行政責任追究等同步執行。
第八條（有行政處罰記分流程）
醫療機構不良執業行為受到行政處罰并予以記分的，衛生健康行政部門在送達《行政處罰事先告知書》的同時送達《醫療機構不良執業行為記分事先告知書》（以下簡稱《告知書》），告知醫療機構不良執業行為擬被記分的事實、理由、依據。衛生健康行政部門在送達《行政處罰決定書》的同時送達《醫療機構不良執業行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），《通知書》落款日期即為記分日期。
第九條（無行政處罰記分流程）
醫療機構不良執業行為不予以行政處罰但予以記分的，衛生健康行政部門應當在監督檢查后10個工作日內制作《告知書》。在送達《告知書》后10個工作日內制作《通知書》并送達該醫療機構。
第十條（陳述申辯）
醫療機構對《告知書》內容有異議的，應在3個工作日內向發出《告知書》的部門提出陳述申辯。發出《告知書》的部門收到陳述申辯后，應在3個工作日內將結果告知提出陳述申辯的醫療機構。
第十一條（記分復核）
醫療機構對《通知書》內容有異議的，應在收到《通知書》之日起30日內向實施記分的部門申請復核。
實施記分的部門應在10個工作日內完成復核，并將結果告知提出復核的醫療機構。經復核需要更正記分的，實施記分的部門應予以更正。
第十二條（聯合懲戒）
核發醫療機構《醫療機構執業許可證》或備案證的衛生健康行政部門，應將醫療機構被暫緩校驗或再次校驗不合格的信息及時推送本市公共信用信息服務平臺，實行聯合懲戒。
第十三條（記分分值）
醫療機構不良執業行為記分分值包括1分、2分、4分、6分、12分，具體情形和對應分值見《上海市醫療機構不良執業行為記分分值表》（見附件）。
第十四條（雙倍記分）
醫療機構不良執業行為有下列情形之一的，應當給予雙倍記分：
（一）造成嚴重不良后果或社會影響的；
（二）隱匿、銷毀不良執業行為證據的。
第十五條（特殊處罰罰種記分方式）
對醫療機構實施吊銷診療科目或暫停部分執業活動行政處罰的，一次給予記6分；對醫療機構實施暫停醫療機構全部執業活動、暫扣醫療機構執業許可證、吊銷《醫療機構執業許可證》行政處罰的，一次給予記12分。
第三章 記分應用
第十六條（信用管理）
醫療機構不良執業行為記分作為本市醫療機構信用監管的基礎，其結果納入信用評價指標體系。
第十七條（績效考核）
醫療機構不良執業行為記分結果納入本市公立醫療機構績效考核指標體系，與政府投入、醫保支付、績效工資調整等水平掛鉤。
第十八條（告誡談話）
醫療機構一個記分周期內不良執業行為記分累積達到10分及以上的，由核發該醫療機構《醫療機構執業許可證》或備案證的衛生健康行政部門對其法定代表人進行告誡談話。
第十九條（暫緩校驗）
醫療機構校驗時，衛生健康行政部門應將一個記分周期內累積的不良執業行為記分記載于《醫療機構執業許可證》校驗記錄中。校驗期為1年的醫療機構，一個記分周期內不良執業行為記分累積達到12分及以上的，或者是校驗期為3年的醫療機構，校驗期內三個記分周期內累積記分達到36分及以上的，醫療機構在距校驗期滿3個月內的，衛生健康行政部門應責令其立即申請校驗，并給予其1至6個月的暫緩校驗期。
醫療機構在暫緩校驗期內不良執業行為記分累積達到6分及以上的，再次校驗時應認定其不合格，衛生健康行政部門應注銷其《醫療機構執業許可證》或備案證。
第二十條（法律考試）
醫療機構不良執業行為記分累積達到或超過被暫緩校驗分值的，其法定代表人和主要負責人應當參加衛生健康行政部門組織的醫療衛生相關法律法規考試，未按規定參加考試或考試不合格則認定該醫療機構再次校驗不合格，衛生健康行政部門應注銷其《醫療機構執業許可證》或備案證。
第二十一條（依法執業管理建議書）
醫療機構被暫緩校驗或再次校驗不合格的，衛生健康行政部門應當以《依法執業管理建議書》的形式通報其上級主管部門，其上級主管部門應當給予醫療機關法定代表人以及主要負責人調整職務處理或者依情節給予警告、記過、降低崗位等級等處分。同時取消該醫療機構年度評優、評先資格。
第二十二條（責任追究）
衛生健康行政部門未按本辦法規定對醫療機構不良執業行為實施記分或未落實校驗管理要求的，應按照《公務員法》追究相關人員責任。
第四章 附則
第二十三條（文書制作）
《告知書》《通知書》《依法執業管理建議書》由市衛生健康行政部門統一制作
第二十四條（相關解釋）
因醫療機構執業登記審批權調整，負責醫療機構執業登記與醫療機構校驗的衛生健康行政部門不一致的，該醫療機構的不良執業行為記分管理由負責醫療機構校驗的衛生健康行政部門負責。
本辦法第十四條如果與第十五條同時適用的，按照第十五條實施記分。
第二十五條（有效期）
本辦法自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日止。
附件：上海市醫療機構不良執業行為記分分值表
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類別
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序號
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不良執業行為情形
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記分分值（分）
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許可、備案管理
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1
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偽造、變造、涂改、買賣、轉讓、出租、出借醫療機構執業許可證（診所備案憑證）
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4
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2
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未辦理變更登記（備案），醫療機構擅自改變名稱、類別、床位、地點
|
4
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3
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未經衛生行政部門批準（備案）擅自改變醫療機構服務方式
|
4
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|
4
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備案制診所未向主管部門報告下列事項：歇業或停止執業活動超過一年；主要負責人變更或者被吊銷執業證書或者被追究刑事責任；舉辦診所的法人或者其他組織依法終止
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4
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校驗
管理
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5
|
未按規定時間和要求辦理醫療機構校驗
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2
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6
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不設床位的醫療機構暫緩校驗期內仍繼續執業或設床位的醫療機構在暫緩校驗期內開展除急救以外的門診業務、收治新病人
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12
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7
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經有效通知逾期仍不辦理《醫療機構執業許可證》校驗，繼續從事診療活動
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12
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診療活動管理
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8
|
未按照規定保存處方
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1
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9
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未按規定將醫療機構資質、收費等信息對外公示
|
1
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10
|
未經備案，擅自組織義診
|
2
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11
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違規發布醫療廣告或虛假醫療宣傳信息
|
2
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12
|
使用救護車開展非院前急救醫療服務活動
|
2
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13
|
院內急救機構拒絕、推諉患者交接，或者無故占用救護車的設施、設備
|
2
|
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14
|
醫療信息安全制度、保障措施不健全，導致醫療信息泄露或醫療質量管理和醫療技術管理制度、安全措施不健全
|
2
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15
|
未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度
|
2
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16
|
未按規定保管病歷資料
|
2
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17
|
拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務
|
2
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18
|
未建立投訴接待制度、設置統一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員
|
2
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19
|
未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物
|
2
|
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20
|
未嚴格執行藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管等制度
|
2
|
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21
|
使用無合格證明文件、過期等不合格的藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液等
|
2
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22
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篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料
|
4
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23
|
醫療衛生機構對外出租、承包醫療科室
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4
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24
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診療活動超出醫療機構執業登記（備案）范圍
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4
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25
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出具虛假醫學檢查、檢驗報告、證明文件
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4
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26
|
擅自更改已核準的醫療機構設置標準，導致不符合醫療機構設置、備案的基本標準，且存在嚴重醫療安全隱患
|
6
|
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27
|
不符合規定條件的醫療機構擅自從事精神障礙診斷、治療
|
6
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|
醫務人員管理
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28
|
使用未通過限制類技術培訓并考核合格的醫師開展限制類技術臨床應用
|
1
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|
29
|
允許未取得護士執業證書的人員或者允許未辦理執業地點變更手續、延續執業注冊有效期的護士在本機構從事診療技術規范規定的護理活動
|
1
|
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30
|
使用未在本機構執業注冊或備案的醫師（持有有效執業證書）從事診療活動
|
1
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|
31
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使用未經電子實名認證或未滿3年獨立臨床工作經驗的醫師開展互聯網診療
|
1
|
|
32
|
使用未取得處方權的人員、被取消處方權的醫師開具處方
|
2
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|
33
|
使用未取得抗菌藥物處方權的醫師或者使用被取消抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方
|
2
|
|
34
|
使用未取得麻醉 藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師開具麻醉 藥品和第一類精神藥品處方
|
2
|
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35
|
使用未經注冊或批準的外籍醫師、港澳臺醫師從事診療活動
|
2
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36
|
使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作
|
2
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37
|
使用不符合國家規定的器官移植、醫療美容主診醫師等其他有特殊執業要求的醫師開展相關診療活動
|
4
|
|
38
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使用受到暫停執業、注銷或吊銷《醫師執業證書》的醫師從事診療活動
|
6
|
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39
|
聘用已被責令停止管理工作的中醫診所直接負責的主管人員，作為醫療機構法定代表人或主要負責人
|
12
|
|
藥品、器械管理
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40
|
未依照規定購買、儲存麻醉 藥品和第一類精神藥品
|
2
|
|
41
|
未依照規定保存麻醉 藥品和精神藥品專用處方，或者未依照規定進行處方專冊登記
|
2
|
|
42
|
未依照規定銷毀麻醉 藥品和精神藥品
|
2
|
|
43
|
未按照規定執行抗菌藥物分級管理、醫師抗菌藥物處方權限管理、藥師抗菌藥物調劑資格管理或者未配備相關專業技術人員
|
2
|
|
44
|
發生麻醉 藥品和精神藥品被盜、被搶、丟失的單位，違反規定未采取必要的控制措施或者未依照規定報告
|
4
|
|
45
|
違反麻醉 藥品和精神藥品管理規定，致使麻醉 藥品和精神藥品流入非法渠道造成危害
|
6
|
|
46
|
對需要定期檢查、檢驗、校準、保養、維護的醫療器械，未按照產品說明書要求進行檢查、檢驗、校準、保養、維護并予以記錄，及時進行分析、評估，確保醫療器械處于良好狀態，拒不改正
|
2
|
|
47
|
對重復使用的醫療器械，未按照消毒和管理的規定進行處理
|
2
|
|
48
|
重復使用一次性使用的醫療器械，或者未按照規定銷毀使用過的一次性使用的醫療器械
|
2
|
|
49
|
未按照規定將大型醫療器械以及植入和介入類醫療器械的信息記載到病歷等相關記錄中
|
2
|
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50
|
未經許可擅自配置使用大型醫用設備
|
4
|
|
母嬰保健專項技術、人類輔助生殖技術管理
|
51
|
經批準實施人工終止妊娠手術的機構未建立真實完整的終止妊娠藥品購進記錄或者未按照規定為終止妊娠藥品使用者建立完整用藥檔案
|
2
|
|
52
|
未經許可擅自開展母嬰保健技術服務或聘用未取得《母嬰保健技術考核合格證書》的人員開展母嬰保健技術服務
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4
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53
|
非法為他人施行計劃生育手術
|
4
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54
|
開展人類輔助生殖技術的醫療機構擅自進行性別選擇
|
4
|
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55
|
未經批準擅自開展人類輔助生殖技術、設置人類精子庫
|
6
|
|
56
|
介紹、組織孕婦實施非醫學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠
|
6
|
|
57
|
利用超聲技術和其他技術手段為他人進行非醫學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠
|
6
|
|
58
|
非法采供精子、卵子，買賣配子、合子、胚胎或實施代孕技術
|
12
|
|
醫療安全管理
|
59
|
發生一、二級醫療事故（或發生死亡、一至五級傷殘損害后果），醫療機構負次要責任（或次要原因力）
|
1
|
|
60
|
發生醫療損害后果，醫療機構負同等原因力
|
1
|
|
61
|
發生醫療事故（或醫療損害后果），醫療機構負主要責任（或主要原因力）
|
2
|
|
62
|
發生三、四級醫療事故（或發生六至九級傷殘損害后果或其他后果），醫療機構負完全責任（或完全原因力）
|
4
|
|
63
|
發生一、二級醫療事故（或發生死亡、一至五級傷殘損害后果），醫療機構負完全責任（或完全原因力）
|
6
|
|
64
|
發生重大醫療質量安全事件隱匿不報
|
2
|
|
65
|
未按照規定報送醫療質量安全相關信息或重大醫療糾紛
|
2
|
|
醫療技術臨床應用管理
|
66
|
未按照要求向衛生行政部門進行醫療技術臨床應用備案
|
2
|
|
67
|
醫療技術臨床應用管理混亂，存在醫療質量和醫療安全隱患
|
4
|
|
68
|
開展相關醫療技術與登記的診療科目不相符
|
4
|
|
69
|
開展禁止類技術臨床應用
|
4
|
|
70
|
不符合醫療技術臨床應用管理規范要求擅自開展相關醫療技術
|
4
|
|
71
|
將未通過技術評估和倫理審查的醫療新技術應用于臨床
|
4
|
|
血液、器官移植管理
|
72
|
臨床用血儲存、運送不符合國家規定的衛生標準和要求
|
2
|
|
73
|
將不符合國家規定的衛生標準和要求的血液用于患者
|
2
|
|
74
|
應急用血采血違反規定
|
2
|
|
75
|
未辦理人體器官移植診療科目登記，擅自從事人體器官移植
|
4
|
|
消毒管理
|
76
|
使用的進入人體組織或無菌器官的醫療用品未達到滅菌要求
|
2
|
|
77
|
注射、穿刺、采血器具未一人一用一滅菌
|
2
|
|
78
|
接觸皮膚、粘膜的器械和用品未達到消毒要求
|
2
|
|
79
|
發生感染性疾病爆發、流行時，未及時報告衛生行政部門，并采取有效消毒措施
|
2
|
|
疫苗管理
|
80
|
接種疫苗未遵守預防接種工作規范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案
|
2
|
|
81
|
擅自從事免疫規劃疫苗接種工作、從事非免疫規劃疫苗接種工作不符合條件或者未備案
|
4
|
|
醫療廢物管理
|
82
|
在運送過程中丟棄醫療廢物，在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾
|
2
|
|
83
|
未按照規定對污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，進行嚴格消毒，或者未達到國家規定的排放標準，排入污水處理系統
|
2
|
|
84
|
對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，未按照醫療廢物進行管理和處置
|
2
|
|
傳染病防治管理
|
85
|
未按照規定報告傳染病疫情，或者隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情
|
2
|
|
86
|
故意泄露傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料
|
2
|
|
87
|
未按照規定承擔傳染病預防、控制工作、醫院感染控制任務和責任區域內的傳染病預防工作
|
2
|
|
88
|
未按照規定對傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫療救護、現場救援、接診、轉診，或者拒絕接受轉診
|
2
|
|
89
|
未按照規定對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒或者無害化處置
|
2
|
|
90
|
未按照規定對醫療器械進行消毒
|
2
|
|
91
|
在醫療救治過程中未按照規定對傳染病病人或疑似傳染病病人醫學記錄資料進行保管
|
2
|
|
92
|
對傳染病病原體樣本未按照規定進行嚴格管理，造成實驗室感染和病原微生物擴散
|
4
|
|
93
|
違反國家有關規定采集、保藏、攜帶、運輸和使用傳染病菌種、毒種和傳染病檢測樣本
|
4
|
|
94
|
未執行國家有關規定，導致因輸入血液、使用血液制品引起經血液傳播疾病發生
|
6
|
|
95
|
違反艾滋病防治管理相關規定，造成艾滋病傳播、流行和不良社會影響
|
6
|
|
放射診療管理
|
96
|
未按照規定使用安全防護裝置、個人防護用品
|
1
|
|
97
|
未取得放射診療許可從事放射診療工作
|
2
|
|
98
|
使用不合格放射診療設備
|
2
|
|
99
|
未按規定對放射診療設備、工作場所及防護設施進行檢查、檢測
|
2
|
|
100
|
放射診療工作場所輻射水平不符合規定或標準
|
2
|
|
101
|
發生放射事件并造成人員健康嚴重損害
|
4
|
|
職業健康管理
|
102
|
未按規定告知疑似職業病
|
2
|
|
103
|
職業健康檢查機構出具虛假證明文件
|
2
|
|
104
|
未指定主檢醫師或指定的主檢醫師未取得職業病診斷資格
|
2
|
|
105
|
未按照相關職業健康監護技術規范規定開展工作
|
2
|
|
106
|
未按規定備案開展職業健康檢查
|
4
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107
|
泄露勞動者涉及個人隱私的有關信息、資料
|
2
|
|
其他
|
108
|
違反《上海市公共衛生應急管理條例》規定，不履行公共衛生事件預防與處置相關職責
|
2
|
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109
|
未落實《醫療機構傳染病防控責任清單》，不履行傳染病防控有關責任和要求
|
2
|
|
110
|
以雇傭“醫托”等不正當方法招徠病人
|
6
|
|
111
|
不配合衛生行政部門監督執法
|
6
|
|
112
|
不服從政府指令性任務安排或調遣
|
12
|
|
113
|
抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為
|
12
|
