京醫保發〔2024〕10號

 

　　各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各有關單位：

 

　　為落實《國務院辦公廳關于進一步規范行政裁量權基準制定和管理工作的意見》（國辦發〔2022〕27號）和《北京市推進依法行政工作領導小組辦公室關于印發〈關于進一步規范行政裁量權基準制定和管理工作的實施意見〉的通知》（京依法行政辦發〔2023〕4號）要求，規范實施醫療保障行政檢查、行政強制行為，提升行政執法質效，市醫保局制定了《北京市醫療保障行政檢查裁量基準》《北京市醫療保障行政強制裁量基準》，現印發給你們，請遵照執行。

 

　　附件：1.北京市醫療保障行政檢查裁量基準

 

　　2.北京市醫療保障行政強制裁量基準

 

　　北京市醫療保障局

 

　　2024年7月10日

 

　　附件1

 

　　北京市醫療保障行政檢查裁量基準

序號	行政檢查事項	檢查對象	檢查內容	檢查方式	檢查標準	檢查頻次	行使層級
1	對用人單位和個人遵守醫療保險法律、法規情況進行監督檢查	用人單位和相關個人	1.查看用人單位按照規定辦理登記、申報應繳納的醫療保險、生育保險費，按要求繳納醫療保險、生育保險費的情況； 2.查看用人單位建立和完善規章制度，按月告知勞動者繳納醫療保險、生育保險費用明細情況； 3.查看用人單位其他遵守醫療保險法律、法規情況。	現場檢查與非現場檢查	依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險費征繳監督檢查辦法》《北京市工資支付規定》等規定，檢查用人單位和個人是否遵守醫療保險法律、法規規定。	按年度開展，抽查比例同年度行政執法檢查計劃。	市級、區級
2	對醫療救助的監督檢查	醫療救助人員	1.查看醫療救助人員遵守醫療保險法律、法規情況； 2.查看醫療救助人員是否存在騙取醫療救助資金、物資或者服務的行為。	現場檢查與非現場檢查	依據《社會救助暫行辦法》等規定，檢查醫療救助人員是否遵守醫療保險法律、法規規定。	按年度開展，抽查比例同年度行政執法檢查計劃。	市級、區級
3	對醫療保障基金使用進行監督檢查	定點醫藥機構、參保人員、醫療保障經辦機構	1.查看定點醫療機構醫療保障基金支付的診療項目、檢驗項目、藥品耗材、服務設施是否符合醫療保障基金相關政策； 2.查看定點零售藥店醫療保障基金支付的藥品耗材是否符合醫療保障基金相關政策； 3.查看定點醫藥機構是否按照醫療保險法律、法規規定，建立醫療保障基金使用內部管理制度，保管、傳輸、公開醫療保障基金使用信息； 4.查看定點醫藥機構其他醫療保障基金支出的行為是否符合醫療保險法律、法規規定； 5.查看參保人員費用發生情況按照數據監管規則（費用、頻次等）進行篩查、比對； 6.查看醫療保障經辦機構遵守醫療保險法律、法規情況。	現場檢查與非現場檢查	依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，檢查定點醫藥機構、參保人員、醫療保障經辦機構是否遵守醫療保險法律、法規規定。	按年度開展，抽查比例同年度行政執法檢查計劃。	市級、區級

序號	行政強制事項	強制對象	強制種類 （方式）	強制依據	適用條件	適用程序	行使 層級
1	對逾期仍未繳納或者補足醫療保險費和生育保險費的用人單位進行劃撥	用人單位	行政強制執行：劃撥存款、匯款	《中華人民共和國社會保險法》（2018年中華人民共和國主席令第25號）第六十三條第二款 用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的，社會保險費征收機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥社會保險費。用人單位賬戶余額少于應當繳納的社會保險費的，社會保險費征收機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協議。	1.用人單位未按時足額繳納醫療保險費和生育保險費，醫療保險費和生育保險費征收機構責令其限期繳納或者補足； 2.用人單位逾期仍未繳納或者補足醫療保險費和生育保險費； 3.醫療保險費和生育保險費征收機構向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶； 4.醫療保險費和生育保險費征收機構申請縣級以上有關行政部門作出劃撥醫療保險費和生育保險費的決定。	1.催告； 2.作出劃撥決定； 3.送達當事人，書面通知銀行或其它金融機構。	市級、區級
2	對可能被轉移、隱匿或者滅失的基本醫療保險基金相關資料進行封存	定點醫藥機構、參保人員、醫療保障經辦機構、用人單位	行政強制措施	《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年中華人民共和國國務院令第735號）第二十七條 第五項 對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存。	1.醫療保障行政部門對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據保全，采取封存措施； 2.有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當及時作出解除封存決定： （一）當事人沒有違法行為； （二）封存的資料與違法行為無關； （三）對違法行為已經作出處理決定，不再需要封存； （四）封存期限已經屆滿； （五）其他不再需要采取封存措施的情形。 解除封存應當立即退還資料，并由辦案人員和當事人在資料清單上簽名或者蓋章。	1.采取或者解除封存措施的，應當經醫療保障行政部門負責人批準。情況緊急，需要當場采取封存等行政強制措施的，執法人員應當在二十四小時內向醫療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續。醫療保障行政部門負責人認為不應當采取行政強制措施的，應當立即解除； 2.醫療保障行政部門實施封存等行政強制措施應當依照《中華人民共和國行政強制法》規定的程序進行，并當場交付實施行政強制措施決定書和清單； 3.封存的期限不得超過三十日；情況復雜的，經醫療保障行政部門負責人批準，可以延長，但是延長期限不得超過三十日。延長封存的決定應當及時書面告知當事人，并說明理由。	市級、區級