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浙江省加快推進職工基本醫療保險個人賬戶家庭共濟有關落地 執行工作（試行）摘要：
各市醫療保障局、財政局，國家稅務總局浙江省各市稅務局：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）、《浙江省人民政府辦公廳關于進一步健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（浙政辦發〔2022〕14號）等文件精神，加快推進職工基本醫療保險個人賬戶家庭共濟（以下簡稱家庭共濟）落地執行，提高醫保基金使用效率，減輕家庭醫療費用負擔，現將有關事項通知如下：
一、擴大個人賬戶家庭共濟適用對象范圍
實行家庭共濟的近親屬為浙江省內基本醫療保險參保人員，適用對象為本省參加職工基本醫療保險參保人員本人（以下簡稱授權人）近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。
二、完善個人賬戶資金家庭共濟使用范圍
授權人個人賬戶歷年結余資金可用于支付近親屬在定點醫藥機構的個人負擔合規醫療費用（含藥品、醫療器械、醫用耗材），參加城鄉居民基本醫療保險、大病保險等個人繳費，以及使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用。
三、規范個人賬戶家庭共濟授權方式
職工基本醫療保險參保人員通過政務服務平臺、一體化醫保服務平臺等線上線下多渠道，可承諾并授權一個或多個近親屬建立家庭共濟綁定關系。
授權人及其近親屬因省內跨統籌區流動就業等原因轉移醫保關系的，家庭共濟綁定關系持續有效。近親屬關系發生變化的，授權人應及時申請變更或終止家庭共濟綁定關系。
近親屬發生的符合個人賬戶家庭共濟使用范圍的醫藥費用，應先使用其本人個人賬戶資金支付，本人無個人賬戶或個人賬戶資金不足的，通過家庭共濟綁定關系支付。
四、相關管理措施
（一）就醫共濟資金管理。近親屬在定點醫藥機構享受家庭共濟待遇的，由就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。涉及跨統籌區、跨險種費用，由統籌區醫保經辦機構做好對賬和清算。個人賬戶家庭共濟資金使用采取先墊付后清算的方式，各統籌區醫保部門和財政部門加強協同，確保資金定期劃撥。
（二）參保繳費共濟資金管理。近親屬以家庭共濟方式繳納稅務部門征收的城鄉居民基本醫療保險、大病保險等個人繳費部分的，由授權人通過稅務部門提供的繳費渠道申請歷年結余資金代繳劃扣，稅務部門和醫保部門做好數據實時交互，劃扣成功的視同繳費到賬。各統籌區醫保、稅務和財政部門共同做好保險費收入的確認和劃轉。
（三）會計核算管理。規范個人賬戶家庭共濟會計核算工作，將個人賬戶就醫共濟基金支出確認為“社會保險待遇支出”，將個人賬戶參保繳費共濟基金支出確認為“其他支出”，并加強往來款項管理。
（四）加強基金監管。近親屬應持本人醫保卡（或醫保電子憑證）等有效憑證就醫，對參保人員通過虛構家庭成員關系等情形違規享受家庭共濟待遇的，醫保部門應立即停止相關當事人家庭共濟待遇，追回醫保基金，按照《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規處理，并納入醫保信用管理。
（五）強化信息支撐。省級醫保部門為個人賬戶家庭共濟關系的授權綁定、近親屬享受家庭共濟待遇以及各統籌區資金對賬清算、統計分析等提供信息支撐。
本通知自2024年10月10日起施行，各統籌區之前規定與本通知規定不一致的，以本通知規定為準。國家另有規定的，從其規定。
附件：浙江省職工基本醫療保險個人賬戶家庭共濟業務規范
浙江省醫療保障局
浙江省財政廳
國家稅務總局浙江省稅務局
2024年8月30日
（主動公開）
附件
浙江省職工基本醫療保險個人賬戶
家庭共濟業務規范
一、家庭共濟關系管理
（一）共濟關系備案綁定
職工基本醫療保險參保人員可通過“浙里辦”APP、政務服務網、浙江醫保公共服務平臺等線上渠道，以個人自愿承諾的方式，申請辦理個人賬戶家庭共濟備案，確立與近親屬的家庭共濟綁定關系。個人操作有困難的，可攜帶有效身份證件至各級醫療保障經辦機構服務窗口由工作人員輔助完成個人賬戶家庭共濟綁定。
（二）共濟關系變更解除
存在授權綁定關系的職工基本醫療保險參保人員，可通過“浙里辦”APP、政務服務網、浙江醫保公共服務平臺等線上渠道，申請變更與近親屬的綁定關系或解除綁定。其中變更綁定關系的，需先解除綁定關系后再進行授權綁定。個人操作確有困難的，可攜帶有效身份證件至各級醫療保障經辦機構服務窗口由工作人員輔助完成綁定關系解除或變更。
二、就醫共濟業務流程規范
（一）統籌區內就醫共濟直接結算
授權人和近親屬在同一統籌區參保，且在該統籌區內進行個人賬戶家庭共濟直接結算的，由就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。
（二）跨統籌區本地就醫直接結算
1.適用范圍。授權人和近親屬在省內不同統籌區參保，且近親屬在參保地進行個人賬戶家庭共濟直接結算。
2.資金管理。個人賬戶家庭共濟結算資金先統一由近親屬就醫地墊付，就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構按正常月結流程結算。個人賬戶家庭共濟資金在本地月結中按全額予以撥付，不預留，不作年終清算。省級醫保經辦機構按月以各市相互墊付資金的差額組織市級醫保經辦機構之間的共濟資金清算。
3.資金清算流程。
（1）清算資金查詢。每月5日之前，預生成全省（市、縣）上月個人賬戶家庭共濟直接結算費用數據，并支持醫保經辦機構通過平臺查詢，用于資金申撥和安排。
（2）清算資金對賬。每月25日前，各統籌區醫保經辦機構完成個人賬戶家庭共濟資金清算對賬。
（3）清算資金確認。每月月底前，省級醫保經辦機構根據各市確認的費用清算信息，生成全省個人賬戶家庭共濟資金清算平衡表和明細表，并經業財一體化平臺推送至財務部門。
（4）清算資金劃撥。市級統籌區醫保經辦機構在收到付款通知15個工作日內，完成跨統籌區清算資金的上解；省級經辦機構于7個工作日內完成清算款劃轉。
（三）跨統籌區異地就醫直接結算
1.適用范圍。授權人和近親屬在省內不同統籌區參保，且近親屬在省內異地就醫或跨省異地就醫進行個人賬戶家庭共濟直接結算。
2.資金管理。個人賬戶家庭共濟結算資金先由近親屬就醫地和參保地分別墊付，再由近親屬參保地和授權人參保地進行二次清算。就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。省級醫保經辦機構按月以各市相互墊付資金的差額組織市級醫保經辦機構之間的共濟資金清算。
3.資金清算流程。
（1）清算資金對賬。每月20日前，各統籌區醫保經辦機構完成個人賬戶家庭共濟資金清算對賬。
（2）清算資金確認。每月月底前，省級醫保經辦機構根據各市確認的省內異地、跨省異地月度清算信息，生成全省（市、縣）個人賬戶家庭共濟異地就醫資金清算平衡表和明細表，并經業財一體化平臺推送至財務部門。
（3）清算資金劃撥。市級統籌區醫保經辦機構按照異地就醫資金清算時限要求，及時完成跨統籌區異地就醫共濟清算資金的上解；省級經辦機構于7個工作日內完成清算款劃轉。
（四）就醫共濟零星報銷
授權人和近親屬在同一統籌區參保，就醫共濟零星報銷按原渠道辦理。
授權人和近親屬在省內不同統籌區參保，就醫共濟零星報銷按跨統籌區本地就醫直接結算資金管理規則，先由近親屬參保地墊付，后按期生成個人賬戶家庭共濟墊付資金清算表，由授權人參保地醫保經辦機構完成撥付。
三、城鄉居民參保繳費共濟業務流程規范
（一）適用范圍
授權人和近親屬在同一統籌區或省內不同統籌區參保，近親屬繳納城鄉居民保費共濟。
（二）業務流程
1.繳費申請。授權人通過稅務部門設立的多渠道線上保險費繳納入口，選擇“我幫他人繳費”或“共濟賬戶代繳”等模塊，添加人員信息，并選擇由家庭共濟賬戶進行保險費代繳劃扣。
2.信息核驗。授權人確認共濟賬戶保險費代繳劃扣并提交，稅務部門將授權人確認的綁定雙方人員、繳費金額等信息實時傳遞給醫保部門，醫保部門啟動核驗綁定關系、個賬結余、代繳險種和參保狀態等業務邏輯與規則，核驗通過提示共濟賬戶代繳成功，核驗不通過的直接反饋原因，告知可從其他途徑繳納保險費。
3.劃扣代繳。對核驗成功符合共濟賬戶劃扣保險費的，醫保部門即時完成賬戶劃扣，并將劃扣到賬信息同步反饋給稅務部門，稅務部門根據醫保部門反饋的劃扣到賬信息確認為已繳費狀態。
4.退費核銷。以共濟賬戶代繳劃扣方式成功繳納城鄉居民保費申請退費的，由授權人向醫保部門發起退費申請，醫保部門審核確認后，退費資金按原渠道做共濟賬戶返還操作，返還到賬成功同步反饋給稅務部門，稅務部門根據醫保部門反饋的退費信息修改為未繳費狀態。
5.協同對賬。醫保部門牽頭共濟賬戶代繳劃扣城鄉居民保費的對賬工作，稅務部門給予協同配合。在兩部門原對賬機制基礎上，由醫保部門按周同步共濟賬戶代繳劃扣城鄉居民保費明細表至對賬中間庫，稅務部門收到對賬數據后即時啟動比對，并將比對差異結果通過中間庫返回醫保部門，做到兩部門賬賬相符。
（三）資金清算流程
全省按期統一生成個人賬戶家庭共濟保險費劃扣明細表，區分本統籌區保險費劃轉和跨統籌區保險費清算。本統籌區保險費劃轉流程商同級財政部門確定；跨統籌區共濟清算資金經各統籌區醫保經辦機構確認后通過業財一體化平臺推送支付，由授權人參保地醫保部門以全額清算方式劃轉至近親屬參保地財政部門。原則上每月5日前，各統籌區醫保經辦機構完成上月共濟資金清算數據確認，并經業財一體化平臺推送至財務部門。各統籌區醫保經辦機構及時向財政部門提交用款計劃，于月底前完成代繳保險費劃轉。
四、個人賬戶家庭共濟會計核算
各統籌區醫療保障經辦機構要按照規定完善會計科目設置，做好會計核算工作。
（一）就醫共濟核算
1.授權人參保地支付個人賬戶家庭共濟基金支出。借記“社會保險待遇支出/個人賬戶...”，貸記“支出戶存款”等科目。
2.近親屬就醫地（參保地）墊付個人賬戶共濟醫藥費。按資金往來實際，在“暫付款”或“暫收款”下設“家庭共濟醫藥費用”等明細科目，核算跨統籌區、跨險種個人賬戶家庭共濟醫藥費用資金。
（二）參保繳費共濟核算
授權人參保地支付個人賬戶參保繳費共濟基金支出時，在“其他支出”下設“家庭共濟繳費支出”等明細科目，借記“其他支出/個人賬戶/家庭共濟繳費支出”，貸記“支出戶存款”科目。
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