各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）：

 

　　為貫徹落實(shí)2024年《政府工作報(bào)告》提出的落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算要求，在基本實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及的基礎(chǔ)上，決定新增5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

　　一、工作目標(biāo)

 

　　落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算，鞏固提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱門診慢特病擴(kuò)圍病種），提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

 

　　二、進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策

 

　　（一）規(guī)范跨省直接結(jié)算門診慢特病病種名稱和代碼應(yīng)用。門診慢特病跨省直接結(jié)算使用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病病種名稱和代碼（見(jiàn)附件1）。為了兼容各地病種范圍差異，參照國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中門診慢特病病種名稱及病種代碼，本次增加器官移植抗排異治療大類代碼（M08300），以及門診慢特病擴(kuò)圍病種大類代碼：慢性阻塞性肺疾病（M05300）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、強(qiáng)直性脊柱炎（M07200）。

 

　　（二）執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策和就醫(yī)地管理。門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，使用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。

 

　　參保地有相應(yīng)門診慢特病待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策，確保基金安全可持續(xù)；沒(méi)有相應(yīng)門診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒(méi)有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計(jì)算規(guī)則。

 

　　三、進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)結(jié)算流程

 

　　（一）門診慢特病病種待遇認(rèn)定。參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病種待遇認(rèn)定管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定與要求做好審核認(rèn)定工作，并將認(rèn)定結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。

 

　　（二）門診慢特病待遇資格識(shí)別。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在掛號(hào)、就診和結(jié)算環(huán)節(jié)調(diào)取參保患者門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息，方便提供相關(guān)診療和結(jié)算服務(wù)。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在線上預(yù)約掛號(hào)時(shí)，提前做好異地參保人員身份和門診慢特病待遇資格的識(shí)別。屬于全國(guó)統(tǒng)一跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種，參保地按要求傳輸統(tǒng)一的跨省直接結(jié)算門診慢特病病種代碼。

 

　　（三）結(jié)算病種代碼和名稱互認(rèn)。參保地要做好本地門診慢特病病種代碼映射，按照全國(guó)統(tǒng)一的跨省直接結(jié)算的病種代碼實(shí)現(xiàn)結(jié)算系統(tǒng)準(zhǔn)確傳輸。就醫(yī)地要及時(shí)做好病種代碼與病種名稱對(duì)應(yīng)工作，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確獲取相關(guān)信息。

 

　　（四）分病種單獨(dú)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計(jì)算參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)發(fā)生的與門診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開(kāi)結(jié)算。尚未開(kāi)展跨省直接結(jié)算的門診慢特病費(fèi)用應(yīng)指導(dǎo)參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算后回參保地手工報(bào)銷。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診、門診慢特病或自費(fèi)）。

 

　　（五）退費(fèi)需求妥善處理。異地參保人員有門診慢特病待遇的，在門診掛號(hào)和就診結(jié)算時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部流程優(yōu)化，及時(shí)調(diào)取參保人員門診慢特病結(jié)算資格，減少退費(fèi)情況的發(fā)生。門診慢特病費(fèi)用按照普通門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)相關(guān)情況后，應(yīng)協(xié)助為參保人員退費(fèi)后重新按照門診慢特病結(jié)算；符合參保地政策規(guī)定的，參保人員也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報(bào)銷。

 

　　四、進(jìn)一步提升管理服務(wù)效能

 

　　（一）做好參保地服務(wù)。跨省異地長(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將本地所有門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)，方便參保人員在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢。按全國(guó)統(tǒng)一《門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書（模版）》（見(jiàn)附件2）的要求，聚焦參保群眾共性問(wèn)題，進(jìn)一步完善本地告知事項(xiàng)。鼓勵(lì)有條件的參保地為參保患者提供門診慢特病費(fèi)用結(jié)算線上查詢渠道，聚焦參保人員關(guān)注信息，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付線、統(tǒng)籌基金支付金額、個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)等報(bào)銷明細(xì)信息。

 

　　（二）強(qiáng)化就醫(yī)地管理。就醫(yī)地要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好宣傳引導(dǎo)和門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要落實(shí)管理責(zé)任，將異地就醫(yī)納入本地同質(zhì)化管理，加強(qiáng)日常審核，將異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入本地智能審核和核查檢查，規(guī)范診療行為。省級(jí)醫(yī)保部門要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，及時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款情況。

 

　　（三）提高跨省協(xié)同響應(yīng)效率。各地應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)跨省業(yè)務(wù)協(xié)同工作，地方醫(yī)保部門要及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員反映的問(wèn)題通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)起問(wèn)題協(xié)同，也可通過(guò)省級(jí)異地結(jié)算聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行跨省協(xié)調(diào)。問(wèn)題協(xié)同地應(yīng)按要求及時(shí)響應(yīng)，加強(qiáng)溝通，切實(shí)提升問(wèn)題響應(yīng)效率。

 

　　（四）加強(qiáng)門診慢特病業(yè)務(wù)全過(guò)程監(jiān)管。各地對(duì)門診慢特病申請(qǐng)受理、待遇認(rèn)定、用藥、檢查、治療等情況，開(kāi)展智能審核和監(jiān)控，隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴(yán)肅處理。對(duì)在門診慢特病病種待遇認(rèn)定過(guò)程中，以徇私舞弊、偽造病歷等行為將不符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的患者資格認(rèn)定通過(guò)的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即終止相關(guān)患者門診慢特病待遇。屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，暫停或取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病定點(diǎn)資格。造成醫(yī)保基金損失的，追回醫(yī)保基金，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

 

　　五、進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍

 

　　（一）擴(kuò)大門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。各地要指導(dǎo)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、門診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)，優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，及時(shí)準(zhǔn)確上傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開(kāi)通的門診慢特病病種信息。

 

　　（二）做好擴(kuò)圍病種相關(guān)系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測(cè)試工作。各地應(yīng)做好全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用工作，并按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V2?1）》的要求，做好本地門診慢特病病種代碼比對(duì)和兼容工作，完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級(jí)改造和聯(lián)調(diào)測(cè)試，確保12月底前全國(guó)統(tǒng)一切換上線門診慢特病擴(kuò)圍病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)。各省需進(jìn)一步規(guī)范信息系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)提示信息，準(zhǔn)確描述錯(cuò)誤原因，做到簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂；停機(jī)維護(hù)期間，需在系統(tǒng)接口中返回停機(jī)信息，便于參保人員和聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)了解相關(guān)信息。

 

　　六、工作要求

 

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算是今年《政府工作報(bào)告》提出的重要任務(wù)之一，門診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴(kuò)圍是今年醫(yī)療保障領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)之一。各省醫(yī)保部門務(wù)必高度重視，堅(jiān)持“一把手”親自抓，層層分解，壓實(shí)責(zé)任，將此項(xiàng)工作抓緊、抓實(shí)、抓細(xì)，不折不扣地完成擴(kuò)圍任務(wù)。

 

　　（二）注重系統(tǒng)協(xié)同。各省醫(yī)保部門要強(qiáng)化本省政策、管理和信息化工作協(xié)同，加強(qiáng)省際間或區(qū)域內(nèi)工作配合，建立異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，及時(shí)解決群眾異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。在做好門診慢特病跨省直接結(jié)算的同時(shí)，全力推進(jìn)省內(nèi)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。

 

　　（三）做好宣傳培訓(xùn)。各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，全面解讀門診慢特病跨省直接結(jié)算政策、管理流程，指導(dǎo)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好院內(nèi)系統(tǒng)改造和人員培訓(xùn)。利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、電視、廣播等媒體，做好對(duì)外政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

 

　　附件：1?門診慢特病跨省直接結(jié)算病種代碼表

 

　　2?門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書（模版）

 

　　國(guó)家醫(yī)保局辦公室

 

　　財(cái)政部辦公廳 2024年9月5日

 

　　（主動(dòng)公開(kāi)）

附件1門診慢特病跨省直接結(jié)算病種代碼表

 

 

 

附件2門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程告知書（模板）

 

　　尊敬的參保人員：

 

　　您好！全國(guó)已開(kāi)展部分門診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。為了使您門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算順利，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

 

　　一、門診慢特病病種待遇認(rèn)定

 

 

　　1?有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。

 

　　2?《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。

 

　　3?病歷資料或檢查資料。

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。具體渠道……

 

　　2?線上辦理。具體渠道……

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。具體認(rèn)定流程……

 

　　2?線上辦理。具體認(rèn)定流程……

 

　　如需要參保人員選擇門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需明確告知選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型和數(shù)量。

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。

 

　　2?線上辦理。

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。具體查詢路徑……

 

　　2?線上辦理。具體查詢路徑……

 

　　二、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算

 

 

 

　　具體就醫(yī)結(jié)算流程。（包括但不限于是否需要備案或選定就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診掛號(hào)時(shí)參保人員需主動(dòng)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受異地門診慢特病待遇，直接結(jié)算所需醫(yī)保結(jié)算憑證要求，以及直接結(jié)算規(guī)則等）

 

 

　　1?職工醫(yī)保。

 

　　2?居民醫(yī)保。

 

 

　　該渠道可供參保人員線上查詢到某筆門診慢特病跨省異地就醫(yī)費(fèi)用具體結(jié)算情況，如起付線、個(gè)人賬戶支出、統(tǒng)籌基金支出、個(gè)人年度醫(yī)保額度余額等。

 

　　三、手工報(bào)銷

 

 

　　1?因系統(tǒng)故障等原因?qū)е挛茨茉诰歪t(yī)地直接刷卡結(jié)算，返回參保地進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的手工報(bào)銷。

 

　　2?尚未實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的門診慢特病費(fèi)用應(yīng)回參保地按參保地規(guī)定手工報(bào)銷。

 

 

　　1?有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。

 

　　2?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)。

 

　　3?門急診費(fèi)用清單。

 

　　4?處方底方。

 

　　5?……

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。具體渠道……

 

　　2?線上辦理。具體渠道……

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。具體報(bào)銷流程……

 

　　2?線上辦理。具體報(bào)銷流程……

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。

 

　　2?線上辦理。

 

 

　　1?現(xiàn)場(chǎng)辦理。具體查詢路徑……

 

　　2?線上辦理。具體查詢路徑……

 

　　四、咨詢渠道

 

　　1?熱線電話：

 

　　2?……