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一年住院16次近200天?——異常高住院率背后的故事

發(fā)布時間: 2024-9-27 0:00:00瀏覽次數(shù): 83
摘要:
  國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示,部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū),個別醫(yī)院住院率畸高,極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向,國家醫(yī)保局會同四川省醫(yī)保部門,對自貢市、達(dá)州市等住院率在全國排名前1/10的地區(qū)開展專項飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn),一些醫(yī)院通過車接車送、免費就餐等方式,拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的1年住院近200天,剛在上家醫(yī)院出院馬上就在下家住院;有的2年多住院20余次;有的醫(yī)院不經(jīng)過門診,只要是參保人,無論病情輕重,一律安排住院;有的醫(yī)院核定床位數(shù)僅30張,但日住院人數(shù)多達(dá)108人,遠(yuǎn)超服務(wù)能力。涉事醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)診療服務(wù)項目、偽造檢查檢驗報告,導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高,大量醫(yī)保基金被套取騙取。現(xiàn)將部分案例公布如下:
 
  一、四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院。部分住院患者在包括該院在內(nèi)的多家醫(yī)療機構(gòu)高頻次輪番住院。如患者張安源,2023年住院16次187天,在該院住61天,趙化鎮(zhèn)衛(wèi)生院住56天,鴿王護(hù)理院住70天,常在1家醫(yī)院剛出院2-3天,就去另1家醫(yī)院再次住院。一是涉嫌誘導(dǎo)參保人無指征住院騙保。該院對趙化、古佛、永年、板橋4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院供養(yǎng)老人提供車接車送、免費吃喝等住院服務(wù)。部分人員未在門診診治即辦理住院,有的直接從醫(yī)院接送車輛下車后立即安排入院,有的定時住院,如肖*利,每月23日定時定點入院。其中多數(shù)老人并無疾病或疾病較輕,如熊*安、呂*楷、劉*富等非手術(shù)病人,入院檢查檢驗指標(biāo)全部正常,無需住院。二是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。如開展CT平掃檢查,同時收取“螺旋CT平掃”和“X線計算機體層(CT)成像”費用,實際并未開展CT成像處理,主治醫(yī)生也表示該項目對病人無臨床意義。又如從未開展一般專項護(hù)理,但大規(guī)模收取一般專項護(hù)理費用。三是涉嫌過度診療、無效診療。如患者王*明,根據(jù)病史、體格檢查應(yīng)診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作,主治大夫也確認(rèn)患者實際罹患支氣管炎,但在無任何臨床診斷依據(jù)的情況下,該院以慢性阻塞性肺病將患者收治入院,開具全套影像檢查和生化檢查。2022-2023年,該院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占內(nèi)科住院患者的比重達(dá)21%,普遍存在過度診療行為。部分患者還存在無效診療的情況,如患者易*綠,病歷記錄其靜息狀態(tài)心率為187,存在心動過速的情況,但未開展任何針對性治療。
 
  二、四川達(dá)州市渠縣慶康醫(yī)院。2022年以來該院125人住院超過10次,多數(shù)未經(jīng)門診即收治住院,該院2年來住院患者達(dá)6800余人次,但門診患者僅20人次。2年間有522天住院人數(shù)超過核定床位數(shù)30張,其中170天住院人數(shù)超過70人,最高日住院人數(shù)達(dá)108人。一是涉嫌誘導(dǎo)參保人無指征住院騙保。該院駕駛員張華均前往附近村鎮(zhèn)拉攏居民住院,醫(yī)院根據(jù)接來住院的人數(shù)按月發(fā)放績效獎勵。醫(yī)院給住院患者減免自付費用,誘導(dǎo)參保人員無指征入院,如大量患者入院體溫正常、血常規(guī)檢查結(jié)果正常,無任何急性感染證據(jù),但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各種類型急性感染入院治療。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)檢查檢驗服務(wù)騙保。如無檢驗試劑,但都出具了對應(yīng)檢驗報告,實際是工作人員手工錄入打印結(jié)果。又如僅采購C反應(yīng)蛋白檢測試劑1盒,只開展過5人次檢驗操作,但收取5700余人次檢驗費用。三是無資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書騙保。如無資質(zhì)人員羅霄偽造醫(yī)生方*緒簽名出具B超檢查報告,無資質(zhì)人員江海偽造醫(yī)生陳*琴簽名出具糞便常規(guī)、尿液分析報告。
 
  三、四川自貢市名揚醫(yī)院。一是涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)騙保。如開展CT平掃檢查,同時收取“螺旋CT平掃”和“X線計算機體層(CT)成像”費用,實際并未開展CT成像處理。二是涉嫌虛構(gòu)小針刀治療服務(wù)騙保。小針刀治療一般間隔10天開展1次,且每次治療一般不超過2個部位。但該院康復(fù)科每3—4天為患者開展1次治療,每次4個部位,頻次過高。經(jīng)查,該院一次性無菌刀頭收費數(shù)量超出采購數(shù)量,部分患者實際并未接受小針刀治療。三是涉嫌掛床住院騙保。該院編制床位70張,開放床位130張,兩年間大量患者超出床位數(shù)住院,僅超出130張床位住院的即達(dá)1233人次。實地檢查發(fā)現(xiàn),檢查當(dāng)日登記住院的患者中,在院者不足三分之一,且多數(shù)病人入院即簽署離院告知書。
 
  四、四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。一是涉嫌虛構(gòu)康復(fù)治療服務(wù)騙保。該院康復(fù)科在醫(yī)生未上班的休息日期間,仍然記錄開展了電針、藥棒穴位按摩、中藥塌漬、中頻脈沖電治療等項目,涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)。有的記錄顯示連續(xù)多天為同一患者不間斷實施多組次電針治療,有的同一天集中在固定時段高頻次開展治療,且不同患者治療記錄單簽名筆跡一致,均非患者本人簽字,系醫(yī)護(hù)人員自行謄錄。二是涉嫌掛床住院騙保。檢查當(dāng)日現(xiàn)場查房發(fā)現(xiàn),登記為住院狀態(tài)的78名患者,實際在院的僅3人,多數(shù)患者未住院接受治療。
 
  五、四川達(dá)州市三板鎮(zhèn)衛(wèi)生院。一是高頻次低指征住院騙保。2022年以來,該院7人住院超20次,33人住院10余次,多數(shù)不符合入院指征且過度診療。如熊*平,以缺血性腦血管病、膽囊炎、腰椎間盤突出3個病種反復(fù)多次入院,每次入院均無診斷依據(jù),但開展與疾病無關(guān)的感染四項、甲功、腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕因子等檢驗,無指征大量濫用抗生素,多次住院病程記錄、治療雷同。二是涉嫌偽造彩超報告、虛構(gòu)檢查服務(wù)騙保。該院無影像診斷資質(zhì)的工作人員李學(xué)才開展彩超檢查并出具報告。其中,部分患者未接受彩超檢查,實際是醫(yī)務(wù)科長孫良宏提供未檢查人員名單,李學(xué)才截取其他患者檢查中不同角度留存的圖片空打報告。三是涉嫌虛構(gòu)中醫(yī)治療服務(wù)騙保。該院未開展灸法、牽引、中頻脈沖電治療、紅外線治療等項目,憑空收取費用。
 
  六、四川達(dá)州市渠縣萬壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院。一是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。該院將26張彩超圖片重復(fù)使用608次,致使部分患者彩超報告所用圖像、報告內(nèi)容完全一致。檢驗室工作人員周春花修改生化檢驗數(shù)據(jù),或?qū)⒉徽V蹈臑檎V担驅(qū)⒄V蹈臑椴徽V担€有的在正常值區(qū)間修改,不僅騙取醫(yī)保基金,還嚴(yán)重危害患者健康權(quán)益。二是無資質(zhì)人員提供診療服務(wù)。該院尹遷靜、王江南,未取得醫(yī)師資質(zhì),但從事B超檢查并出具診斷報告。
 
  七、四川達(dá)州市萬源健安醫(yī)院。一是涉嫌誘導(dǎo)住院騙保。該院存在向患者提供車接車送、免費三餐服務(wù)的現(xiàn)象,涉嫌誘導(dǎo)參保人員無指征、低指征住院。二是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。該院使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)數(shù)字化攝影、超聲檢查工作,冒用有資質(zhì)醫(yī)生名義出具診斷意見。護(hù)士童燕無檢驗資質(zhì),但長期開展檢驗操作并出具報告,檢查發(fā)現(xiàn)部分患者尿常規(guī)檢驗報告雷同,實際是童燕手工錄入檢驗數(shù)值。三是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙保。該院為患者開具藥品但未實際使用,計費后將未使用的藥品遺留在內(nèi)科護(hù)理站。
 
  目前,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回醫(yī)保基金損失,暫停撥付涉案醫(yī)院醫(yī)保費用,啟動行政處罰程序,中止或解除部分醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,將問題線索移送公安、紀(jì)檢監(jiān)察等機關(guān)處置。同時,四川省醫(yī)保部門加大核查打擊力度,進(jìn)一步查實71家醫(yī)療機構(gòu)存在上述類似問題,目前已解除24家、中止30家機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,將60家機構(gòu)違法線索移送公安機關(guān)。
 
  大數(shù)據(jù)時代,任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度,持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段,不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍,堅決予以從嚴(yán)從重打擊。各參保人員、醫(yī)務(wù)人員務(wù)必擦亮眼睛,切莫貪圖小恩小惠,成為欺詐騙保不法分子的幫兇!各定點醫(yī)藥機構(gòu)要引以為戒,切莫伸手!法網(wǎng)恢恢、疏而不漏,醫(yī)保基金監(jiān)管始終“利劍”高懸,任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為,都將被繩之以法!