國家醫保局大數據分析顯示，部分地區群眾住院率顯著高于其他地區，個別醫院患者住院率畸高，極其反常。根據大數據模型線索指向，國家醫保局聯合重慶市醫保部門，對合川區、開州區等住院率排名靠前的地區開展專項飛行檢查。檢查發現，一些醫院通過給予現金等方式，拉攏參保人虛假住院，有的明碼標價拉人住院騙保，每拉1人付費300元，有的包吃包住、減免費用，誘導不需要住院的參保人住院騙保。涉事醫療機構與本不需要住院的參保人合謀，虛構診療服務、偽造診斷報告、冒用醫生名義，騙取醫保基金，導致區域性住院率異常增高。現將部分案例公布如下：

 

　　一、重慶合川區康寧醫院。該院明碼標價拉人住院，每拉1人住院付介紹費300元。一是涉嫌誘導患者住院騙保。該院是精神病專科醫院，醫院定期給員工下達住院指標，由醫院社工部聯絡附近街鎮居民住院，工作人員按聯絡住院的人數領取績效獎勵。該院社工部、護理部、醫保信息科員工均靠介紹他人住院獲得獎勵。二是涉嫌虛假住院騙保。如該院精神科一病區醫生周倫上，2024年7月31日-8月3日因“肺部感染”住院，產生住院費用2597.4元。但其7月31日實際在醫院值夜班，8月1日-2日為多名患者開展診療，夜間從未在醫院住院。三是涉嫌虛構診療服務騙保。該院常年大量收取精神病患者經顱磁刺激治療費用，2022年以來收費達9.5萬人次，但檢查發現，2024年7月，僅個別病人進出經顱磁刺激治療室，84%已收費患者從未踏足治療室接受治療。該院號稱，運用腦電生物反饋治療儀開展生物反饋治療，但2022年以來僅有3人次治療記錄，而該項目收費數量居然高達9.6萬人次。四是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。如在該院頻繁住院的患者張*芳、楊*林，4次住院肝膽胰脾雙腎彩超報告內容基本一致。又如眼動檢查應由專科醫師采用眼動檢測儀進行眼動軌跡記錄，按程序判斷凝視點和反應探索評分，分析數據、判定結果并出具報告，但該院由無資質護理人員操作并出具報告。

 

　　二、重慶合川區康骨醫院。一是涉嫌私刻印鑒、冒用他人名義虛假宣傳、冒名行醫騙保。該院冒用秦*骨科副主任醫師職稱對外開展宣傳，未經秦*本人同意私刻醫師個人印簽章，由醫院其他人員冒用秦*名義書寫查房記錄、開具醫囑、開展小針刀及體外沖擊波碎石治療。經查，秦*已離開臨床崗位并在外經商多年，本人從未踏足該院。二是涉嫌私刻印鑒、縱容無資質人員偽造醫學文書騙保。如該院常年聘用無資質人員李雪從事彩超、心電圖、動態心電圖檢查，私刻未在該院就職的醫師曾*印簽章，冒用曾*名義出具診斷報告。又如頻繁在該院住院的患者唐*生，其2022年5月19日、7月1日采集的兩份肝膽胰脾腎彩超報告，檢查內容及圖像完全一致。

 

　　三、重慶合川區川北醫院。一是涉嫌冒用醫師名義、虛構診療服務騙保。該院口腔科醫師劉*離職后，醫院口腔修復技師鄭萬勇冒用劉*名義開展口腔診療服務。其中，向部分患者開展的舌下腺切除術、口腔頜面軟組織清創術、口腔上頜竇瘺修補術等，經查證從未開展，實為虛構憑空收費。二是無資質人員涉嫌偽造醫學文書騙保。該院B超、心電圖室僅有1名醫學影像技師，負責該院所有B超、心電圖和骨密度檢查操作，檢查結束未經醫師審核即在報告上加蓋段文凱醫師簽名章，段文凱本人系外科醫生，無影像診斷資質。

 

　　四、重慶開州區華欣婦產醫院。一是涉嫌誘導住院騙保。如以包吃包住等方式誘導不符合住院指征的參保人員住院，所提供多數治療服務實為無效診療、過度診療。二是涉嫌虛構隔物灸和中藥飲片費用騙保。走訪該院部分出院患者，發現患者住院期間未行艾灸治療、未服用中藥，但該院均收取隔物灸治療和中藥飲片費用。三是中醫師套餐式醫囑、套餐式用藥騙保。該院負責中藥治療及中醫理療的主治醫師不知常用穴位定位，對中風辯證分型掌握不全，致該院所有中風患者全辯證為氣虛血瘀型，方劑均為補陽還五湯，理療選穴均大致相同；所查腰椎、頸椎病患者理療選穴、治法均大致相同。四是無資質人員涉嫌無證行醫騙保。該院中醫科實習生鄧小燕無資格證、無執業證，開展中藥涂擦、電針、推拿、埋針、隔物灸、拔罐等中醫理療項目。

 

　　五、重慶開州區健民醫院。一是涉嫌誘導住院。該院對部分住院患者僅收取50-100元自付費用，住院期間包吃包住，涉嫌誘導無入院指征的參保人員住院騙保。二是涉嫌冒用他人姓名出具檢驗報告騙保。該院檢驗科工作人員無檢驗資質，冒用已離職職工姓名出具檢驗報告。三是涉嫌虛構診療服務騙保。該院藤黃健骨丸、煙酰胺注射液、肌苷注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的實際可使用量小于醫保結算量；針灸針使用數量不足以開展已收費的電針治療次數。四是涉嫌重復使用中藥材進行封包治療。該院將不同癥狀患者所需中藥混合粉碎后統一混裝，每日根據中藥封包治療人數，從藥粉桶取出熬制，違反中醫辨證論治、一癥一方原則。且藥劑循環使用，每周清理一次，患者貼身使用后的封包藥品還會回收二次使用，對易揮發的冰片也未采取任何舉措。檢查還發現，該院中藥房衛生條件差，藥柜和藥袋表面落塵較多，中藥飲片變質生蟲。

 

　　六、重慶開州民仁肛腸醫院。一是將應門診治療的患者收治住院。2022年1月1日至2024年6月30日共涉及424人次。二是無資質工作人員涉嫌無證行醫騙保。該院康復科工作人員龔恒無資格證、無執業證開展中頻脈沖電治療、推拿治療、中藥封包治療、牽引、氣壓治療等中醫理療項目。

 

　　目前，當地醫保部門已中止或解除上述醫院醫保服務協議，啟動行政處罰程序，將問題線索移送公安、衛生健康、市場監管等部門處置。同時，重慶市醫保部門針對類似問題在全市開展擴大性核查，目前已初步核查52家，關停7家，移交公安機關或聯合公安機關共同偵辦6家。

 

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關系每一位參保人的切身利益。不法分子通過拉攏誘導住院、偽造醫學文書、虛構醫藥服務等手段欺詐騙保，不僅嚴重侵蝕醫保基金安全，更通過無證行醫，向參保人提供無效診療、錯誤診療，嚴重損害人民群眾生命健康，產生極其惡劣的社會影響。醫保部門始終保持“零容忍”的鮮明態度，持續運用大數據篩查手段，不斷擴大監督檢查范圍，堅決予以從嚴從重打擊。各參保人員、醫務人員務必擦亮眼睛，切莫貪圖小恩小惠，成為欺詐騙保不法分子的幫兇！各定點醫藥機構要引以為戒，切莫伸手！大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存。法網恢恢、疏而不漏，醫保基金監管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！