各區醫療保險事務中心，各醫保定點醫療機構：

 

　　根據《關于印發〈上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）〉的通知》（滬醫保醫管發〔2023〕40號）和《關于落實人社部談判藥品仿制藥納入〈上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）〉有關事項的通知》（滬人社醫〔2018〕90號）等文件規定，經市醫療保障局審定，現公布部分納入本市醫保支付藥品參保人員個人定額自負標準（見附件）。

 

　　本通知自2024年10月18日起執行。

 

　　附件：部分納入本市醫保支付藥品的參保人員個人定額自負標準

 

　　上海市醫療保險事業管理中心

 

　　2024年10月8日

 

　　附件：

 

　　部分納入本市醫保支付藥品的參保人員個人定額自負標準

序號	調整類型	藥品名稱	劑型	包裝單位	規格包裝	個人定額 自負標準（元）	備注
1	新增	地舒單抗	注射劑	盒	120mg(1.7ml)/瓶*1瓶/盒	310	江蘇泰康生物醫藥有限公司
2	新增	地舒單抗	注射劑	盒	120mg（1.7ml）*1瓶/盒	250	齊魯制藥有限公司
3	新增	瑞戈非尼	片劑	盒	40mg*28片/瓶*1瓶/盒	1010	南京正大天晴制藥有限公司
4	新增	瑞戈非尼	片劑	盒	40mg*28片/盒	710	齊魯制藥有限公司
5	新增	依維莫司	片劑	盒	2.5mg*28片/盒	470	正大天晴藥業集團股份有限公司
6	新增	伊尼妥單抗	注射劑	盒	150mg/支*1支/盒	410	三生國健藥業（上海）股份有限公司
7	維持	利妥昔單抗	注射劑	盒	100mg/10ml/瓶/盒	410→410	上海復宏漢霖生物制藥有限公司