各設區市醫療保障局、平潭綜合實驗區社會事業局，相關醫療機構：

 

　　根據《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）文件要求，進一步推進我省支付方式改革，完善按疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費標準價格，現就調整部分C-DRG收付費標準等有關事項通知如下：

 

 

　　（一）新定收費標準。將I307A（炎癥性腸病，有合并癥并發癥）與I307D（炎癥性腸病，無或有輕微合并癥并發癥）合并為I307Z（炎癥性腸病）、P103A（皮膚良性腫物與皮膚疾患的一般手術治療，有合并癥并發癥）與P103D（皮膚良性腫物與皮膚疾患的一般手術治療，無或有輕微合并癥并發癥）合并為P103Z（皮膚良性腫物與皮膚疾患的一般手術治療）、P104A（乳腺的復雜手術，有合并癥并發癥）與P104D（乳腺的復雜手術，無或有輕微合并癥并發癥）合并為P104Z（乳腺的復雜手術）、P109A（乳腺的其他手術，有合并癥并發癥）與P109D（乳腺的其他手術，無或有輕微合并癥并發癥）合并為P109Z（乳腺的其他手術），并制定收費標準；取消U301D（惡性腫瘤的化學治療，住院天數小于等于7天）和U301C（惡性腫瘤的化學治療，住院天數小于等于15天，大于7天），新增U301Z（惡性腫瘤的化學治療），并制定收費標準，其中包含日間化療收費標準。

 

　　（二）調整收費標準。調整A104A（鉆孔及非開顱手術，有嚴重合并癥并發癥）、G103A（心臟中等聯合手術，有合并癥并發癥）、H102Z（造血干細胞移植）等79個DRG組的收費標準。

 

 

 

　　日間化療是指住院時長小于48小時，臨床診斷與臨床路徑明確，治療后不良反應少、不需要特殊護理及其他臨床處置，通過靜脈、體腔、口服等途徑給予化學藥物完成一個治療周期的治療模式。單純進行檢查、檢驗等項目的患者不納入日間化療病例。

 

　　符合住院時長小于48小時且經主管醫師判斷屬于日間化療方案的住院化療病人，入院后按診療管理流程接受規范治療最終達到臨床療效標準出院時，由醫療機構按照常規出院流程操作，并在病人病案首頁中勾選“日間化療病例”選項，按規定將納入DRG日間化療病組，執行日間化療收費標準。不符合上述條件的化療病人，仍執行原有的收費政策。

 

 

　　1.高倍率病案。單次住院總費用超過DRG支付標準規定倍數的2倍，定義為費用極高病例。此類患者仍退出DRG按項目結算，按項目結算人數比例不得超出醫療機構當期（周期為一年）出院人次的1.5%，若超過1.5%，則按照住院總費用超過支付標準的差額從高至低進行排序，取排序在前1.5%的人次所對應的費用按項目結算。

 

　　2.特例單議病案。定點醫療機構可根據臨床需要，向醫保經辦機構申請部分特殊患者按項目結算，但須嚴格控制按項目結算的患者數量，全年申請按項目的患者數，不得超過醫療機構總出院人次的3%。擬按項目付費的患者，醫療機構須逐例申報，醫保經辦機構審核通過后方可按項目付費結算。可特殊申請按項目結算的情形如下：

 

　　（1）費用極高但因1.5%比例限制未納入按項目的病例；

 

　　（2）因特殊原因，病例入組情況與臨床實際不符的病例；

 

　　（3）因當年藥品、耗材、價格政策調整，導致當前治療費用與測算歷史病例差別極大的病例；

 

　　（4）急診、危急重癥搶救等經醫保經辦機構核準可申請按項目付費；

 

　　（5）經醫保經辦機構核準可申請按項目的其他情況。

 

　　3.QY（歧義）組病案。指與主要診斷無關的手術病例，可在多個MDC中出現，分別以BQY、CQY、DQY等編碼表示，即主診斷和主手術不在同一個MDC導致無法入組。此類患者仍退出DRG按項目結算，醫療機構方將按診斷對應MDC章節系統的最低病組支付標準進行醫保基金結算。

 

　　4.0000組病案。指由于疾病診斷/手術或操作編碼不規范等原因導致的不能正常入組的病例，包括不能進入任意MDC和進入了某MDC但是不能進入該MDC內任意內科核心DRG組等情況，即醫保灰碼（00碼）和在某MDC的主診表里但不在該MDC下的任何一個內科組（但有匹配的手術/操作可進入外科組或非手術室操作組）的病例。此類患者仍退出DRG按項目結算，醫療機構方將按所有MDC章節系統的最低病組支付標準進行醫保基金結算。

 

　　5.動態調整機制。引入動態調整機制，對于病案診斷填寫無問題，確是分組原因造成QY（歧義）組與0000組的情形，醫療機構以每月為周期向醫保經辦機構提出申請，醫保經辦機構經收集后與國家技術指導組溝通，確認CHS-DRG有相關分組后，進行動態調整分組，可覆蓋進入QY（歧義）組與0000組的病案，參照新的分組進行醫保基金支付。

 

 

　　相關醫療機構要不斷提升質控水平，優化DRG病案質量。醫務人員要嚴格遵守臨床診療規范，不得自行限定藥品耗材使用范圍，加強擇日住院管理，不得出現分解住院、體檢住院、低標準入院，杜絕診斷升級、院外購藥、減少服務等不規范診療行為，合理、合規使用醫保基金。

 

　　本通知規定的政策調整自2024年11月1日起執行，此前規定與本通知不一致的以本通知為準。

 

 

 

 

　　福建省醫療保障局

 

　　2024年10月24日