近日，甘肅省醫(yī)保局印發(fā)了《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于做好全省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案及有關(guān)工作的通知》，組建全省統(tǒng)一分組方案工作專班，制定了分組方案落地時間表，開展以臨床為主導(dǎo)，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生協(xié)同完成臨床論證的實施路徑，為全省DRG和DIP2.0版分組方案順利落地奠定了堅實基礎(chǔ)。

 

　　充分發(fā)揮全省醫(yī)保結(jié)算清單大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，以尊重歷史為前提測算全省統(tǒng)一分組方案。甘肅省以往由統(tǒng)籌區(qū)各自制定DRG/DIP分組方案，一些醫(yī)療機構(gòu)反映分組方案和權(quán)重（分值）不夠合理。此次以2.0版分組方案落地為契機，推進“全省統(tǒng)一的DRG/DIP分組和權(quán)重（分值）+病種目錄庫+2.0版”為目標，采集了全省5個DRG付費統(tǒng)籌區(qū)和11個DIP付費統(tǒng)籌區(qū)2021年至2024年的1000余萬條醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，充分考慮特殊診斷和手術(shù)、重癥監(jiān)護及“一老一小”等因素開展數(shù)據(jù)分組測算，形成《甘肅省按病組（DRG）付費2.0版全省統(tǒng)一分組和權(quán)重（論證稿）》《甘肅省按病種（DIP）付費2.0版全省統(tǒng)一分組和分值（論證稿）》，下發(fā)統(tǒng)籌區(qū)征求意見后，作為全省統(tǒng)一DRG/DIP分組和權(quán)重（分值）協(xié)商談判的基礎(chǔ)版本。

 

　　充分發(fā)揮臨床專家專業(yè)優(yōu)勢，以臨床醫(yī)生為主導(dǎo)開展臨床論證。秉持“開門辦醫(yī)保”的服務(wù)理念，省醫(yī)保局抽調(diào)二、三級醫(yī)院的臨床、編碼和醫(yī)保各相關(guān)專業(yè)的專家共1000余人開展臨床論證工作。其中，DRG按照MDC主要診斷大類、DIP按照疾病診斷章分類進行分組，每組設(shè)立組長1名、副組長1-2名，均由權(quán)威專家擔任。以“線上+線下”的形式，在線上開展多輪次討論基本達成共識，此外，省醫(yī)保局組織召開了DRG/DIP2.0版現(xiàn)場臨床論證會，結(jié)合臨床實際對歷史數(shù)據(jù)中不合理費用進行調(diào)整。此次論證會共采納調(diào)整DRG細分組意見12條、權(quán)重意見199條；共采納調(diào)整DIP病種意見471條，分值意見1153條。最終形成DRG細分組776個，其中，外科DRG組306個，非手術(shù)室操作DRG組61個，內(nèi)科DRG組409個；DIP核心病種6150個、綜合病種1483個。

 

　　充分發(fā)揮三級定點醫(yī)療機構(gòu)學(xué)科發(fā)展引領(lǐng)作用，推動學(xué)科權(quán)重點值結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。省醫(yī)保局委托改革基礎(chǔ)較好的省人民醫(yī)院、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院、省婦幼保健院作為DRG分組方案臨床論證牽頭醫(yī)院；武威腫瘤醫(yī)院、定西市第二人民醫(yī)院、隴南市第一人民醫(yī)院作為DIP分組方案臨床論證牽頭醫(yī)院，分別在蘭州、隴南、定西、武威巡回開展現(xiàn)場臨床論證工作。采取將臨床論證會場前移至醫(yī)療機構(gòu)、“面對面”逐組論證、院長及臨床醫(yī)生做客訪談2.0版等方式，實現(xiàn)了更大范圍的政策宣傳和引導(dǎo)，使更多醫(yī)務(wù)人員知曉和理解改革政策，也充分發(fā)揮牽頭醫(yī)療機構(gòu)在全省學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中的引領(lǐng)作用，進一步引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，幫助醫(yī)療機構(gòu)提升精細化管理水平，營造醫(yī)療醫(yī)保共治共享的良好氛圍。

 

　　充分發(fā)揮省市聯(lián)動機制，有序推進2.0版分組方案落地執(zhí)行。構(gòu)建全省“一盤棋”的工作格局，16個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門均帶隊參與DRG/DIP2.0版現(xiàn)場臨床論證會。按照計劃任務(wù)，9月份起省醫(yī)保局使用實時數(shù)據(jù)開展DRG模擬入組；10月份起開展DIP模擬入組并將模擬入組結(jié)果與實際入組結(jié)果進行對比分析并及時反饋，同時省醫(yī)保局將重點調(diào)度各統(tǒng)籌區(qū)特例單議、數(shù)據(jù)工作組、意見收集反饋等配套機制建立情況；11月各統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、費率/點值等關(guān)鍵要素測算模擬；12月省醫(yī)保局根據(jù)反饋意見組織專家再次修訂完善分組方案后，正式印發(fā)《甘肅省按病組（DRG）和按病種（DIP）付費2.0版全省統(tǒng)一分組方案》，2025年1月1日起，全省開展DRG/DIP2.0實際付費。