青醫(yī)保局發(fā)〔2024〕79號(hào)

 

　　青海省醫(yī)療保障局 青海省衛(wèi)生健康委員會(huì) 青海省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)工作的通知

 

　　各市、自治州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局：

 

　　為進(jìn)一步拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品保障渠道，提高參保患者用藥可及性和便利性，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》和《青海省貫徹落實(shí)建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)部署工作方案》等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)有關(guān)工作通知如下。

 

 

　　依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)及醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)保電子處方中心，整合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息和定點(diǎn)零售藥店藥品信息，建立健全全省統(tǒng)一、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，為全省參保群眾提供更為便捷的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)處方信息統(tǒng)一歸集、處方藥購(gòu)買、信息安全認(rèn)證、醫(yī)保結(jié)算等事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，改善參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥體驗(yàn)，提升我省醫(yī)療保障便民服務(wù)水平。

 

 

　　建設(shè)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，開(kāi)展線上審方、合理用藥監(jiān)測(cè)等工作，為參保患者就診后的處方流轉(zhuǎn)和購(gòu)藥結(jié)算提供支撐。健全醫(yī)保電子處方智能統(tǒng)計(jì)分析功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)工作的線上監(jiān)管。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)后，參保患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可通過(guò)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)處方外購(gòu)和醫(yī)保結(jié)算。

 

　　（一）開(kāi)展范圍。2024年12月起，全省所有醫(yī)保特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店須通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)醫(yī)保特殊藥品處方，后續(xù)逐步向其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣。

 

　　（二）應(yīng)用場(chǎng)景。參保患者就醫(yī)需使用醫(yī)保特殊藥品時(shí)，特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)開(kāi)具處方優(yōu)先使用院內(nèi)配備的藥品；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備所需藥品時(shí)，責(zé)任醫(yī)師須通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)開(kāi)具相關(guān)藥品外購(gòu)電子處方，參保患者可在醫(yī)保特殊藥品定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買使用。

 

　　（三）醫(yī)保電子處方開(kāi)具及流轉(zhuǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)未能供應(yīng)參保患者所需的處方藥，經(jīng)履行告知義務(wù)并征得參保患者同意，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病情開(kāi)具處方，經(jīng)藥師審方、醫(yī)保辦備案后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)。電子處方應(yīng)符合《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定。

 

　　（四）醫(yī)保電子處方結(jié)算流程。參保患者憑社保卡或電子醫(yī)保碼等有效證件、特殊藥品外購(gòu)單，到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；定點(diǎn)零售藥店從醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)調(diào)取處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)駐店執(zhí)業(yè)藥師審核簽字確認(rèn)后方可調(diào)配，并按醫(yī)保政策結(jié)算；駐店執(zhí)業(yè)藥師不得對(duì)處方所列藥品擅自更改或替代，對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑電子處方線索。定點(diǎn)零售藥店須將電子處方及紙質(zhì)處方存檔備查（紙質(zhì)處方保存期限不少于2年），并按照醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，應(yīng)用藥品追溯碼，確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯。

 

 

　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保電子處方管理機(jī)制。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《藥品管理法》《處方管理辦法》《處方藥與非處方藥分類管理辦法》《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保電子處方使用管理，健全醫(yī)保電子處方管理系統(tǒng)，為患者建立和妥善保存電子病歷、醫(yī)保電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，醫(yī)保電子處方審核、調(diào)劑、核對(duì)人員必須采取電子簽名或信息系統(tǒng)留痕的方式，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯。按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求及時(shí)將處方上傳至醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享和數(shù)據(jù)交換。

 

　　（二）做好事前審核。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化藥師審方制度，并建立相應(yīng)的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。藥品配備機(jī)構(gòu)的審核人員應(yīng)對(duì)每張?zhí)幏饺鎸徍耍ɑ颊咝畔ⅰ⑨t(yī)生診斷、開(kāi)具藥品的法定適應(yīng)癥、用藥劑量、禁忌癥、藥物相互作用、醫(yī)保藥品支付限定等，對(duì)于審核不通過(guò)、復(fù)診續(xù)方剩余藥量大于等于7天的以及不符合醫(yī)保藥品限定使用條件的，需告知參保患者，由原開(kāi)具處方的醫(yī)生修改后或接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生重新按規(guī)定開(kāi)具處方再給予配備。

 

　　（三）加強(qiáng)事后審核。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保電子處方的審核和監(jiān)管機(jī)制，對(duì)電子處方實(shí)施動(dòng)態(tài)分析和比對(duì)，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)調(diào)查和處理。醫(yī)保部門要完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，逐步實(shí)現(xiàn)用藥行為全過(guò)程監(jiān)管，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核情況納入?yún)f(xié)議考核。發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金支出造成影響或損失的處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按有關(guān)規(guī)定和協(xié)議采取措施，并做好與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通。

 

　　（四）促進(jìn)合理用藥。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)按照政策規(guī)定，開(kāi)具符合相關(guān)疾病診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑的處方。同時(shí)，為提升長(zhǎng)期購(gòu)藥就醫(yī)便利性，對(duì)于疾病診斷明確、病情穩(wěn)定、需要持續(xù)用藥及管理依從性好的慢性病，對(duì)評(píng)估后符合要求的慢性病患者，最長(zhǎng)可開(kāi)具12周以內(nèi)相關(guān)藥品。慢性病患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)核對(duì)每種藥物的使用量和剩余量，對(duì)剩余藥量不大于7天常用量的可以續(xù)方開(kāi)藥，減少浪費(fèi)和濫用的可能性。

 

 

　　（一）明確職責(zé)分工。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭實(shí)施，指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造和測(cè)試，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，建立醫(yī)保電子處方信息安全保護(hù)制度，確保參保患者的個(gè)人信息和醫(yī)療信息不被泄露和混用。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范開(kāi)具、審核、調(diào)劑、保管處方，并加強(qiáng)監(jiān)督管理。

 

　　（二）嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)診療。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，推進(jìn)電子醫(yī)保碼、人臉識(shí)別技術(shù)等應(yīng)用，核驗(yàn)參保患者有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保患者如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

 

　　（三）保障基金運(yùn)行安全。各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范自身診療服務(wù)行為，執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，保障參保患者用藥安全，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)保基金使用效率，防范欺詐騙保行為的發(fā)生。各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)分工，做好費(fèi)用審核、協(xié)議考核和監(jiān)督管理工作。

 

　　（四）全面做好組織實(shí)施。醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)工作是深化醫(yī)療保障體制改革，推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，建設(shè)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)藥品信息統(tǒng)一市場(chǎng)的具體措施。各市（州）醫(yī)保部門要高度重視，切實(shí)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，與省醫(yī)保信息中心配合加強(qiáng)培訓(xùn)，并督導(dǎo)本地區(qū)內(nèi)未上線電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的醫(yī)保特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，盡快接入全省電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，確保“應(yīng)接盡接”，全面推動(dòng)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)建設(shè)應(yīng)用和醫(yī)保支付工作。

 

　　青海省醫(yī)療保障局 青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)

 

　　青海省藥品監(jiān)督管理局

 

　　2024年11月13日