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關于印發《廣東省醫療保障就醫指南》的通知摘要：
各地級以上市醫療保障經辦機構：
根據《國家醫療保障局關于在醫療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》精神，為進一步加強對我省參保人在醫保就醫方面的指引，著力提供更加便捷高效的醫療保障服務，我中心制定了《廣東省醫療保障就醫指南》（以下簡稱《指南》），現印發給你們。各地可以《指南》為基準，在落實《社會保險經辦條例》等文件要求的基礎上，結合本地醫保經辦實際，制定本地醫療保障就醫指南，并做好宣傳引導工作。
廣東省醫療保障事業管理中心
2024年11月13日
廣東省醫療保障就醫指南
本指南適用于廣東省內參加職工基本醫療保險（含生育保險）和城鄉居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人）。
一、就醫憑證
參保人在中國境內就醫時需出示身份憑證：醫保電子憑證或社會保障卡，省內可使用身份證。
參保人在參保地以外的中國境內異地就醫，需要按規定辦理異地就醫備案。
溫馨提示：
（一）參保人原則上應本人持身份憑證就醫，確因客觀情況需委托他人辦理就醫手續的，受托人應當憑參保人本人身份憑證、病歷和受托人身份證等相關材料辦理就醫手續。
（二）參保人不得將本人身份憑證借給他人或冒用他人的身份憑證辦理醫保就醫、報銷。
（三）社會保障卡申領、掛失及解掛、補卡、換卡等事項，請按照人力資源和社會保障部門相關規定辦理。
二、就醫管理
（一）就醫地域
1.本地就醫。參保人在參保地定點醫療機構就醫，可按規定享受醫保待遇。醫保定點醫療機構名單可進入“粵醫保”微信小程序點擊“定點醫院”模塊進行查詢。
2.異地就醫。參保人在參保地外工作、居住、生活或因病情需要等原因需在參保地以外的地域就醫時，應當辦理異地就醫備案，選擇已開通聯網直接結算的醫療機構就醫，就診后即可在醫療機構通過直接結算享受醫療費用的報銷。
參保人可以進入“粵醫保”小程序點擊“查看更多”，點擊“異地定點醫療機構”查詢省內、跨省異地聯網定點醫療機構；跨省異地就醫的也可通過“國家醫保服務平臺”APP或“國家異地就醫備案”微信小程序--“異地備案”模塊--“異地聯網定點醫藥機構查詢”--“異地聯網定點醫藥機構”查詢跨省異地聯網定點醫療機構。
（二）就診類別
1.門診、住院
參保人在門診就醫時，需按照參保地規定、結合個人就醫意愿辦理定點醫療機構選定手續，可在醫保經辦窗口、市內選定的定點醫療機構窗口、“粵醫保”小程序辦理，或參保地公布的其他線上線下渠道辦理。其中，如需普通門診選點，填寫《普通門診定點醫療機構選定表》（附件1）；如需享受生育保險待遇，在提供生育服務的定點醫療機構中選定產前檢查的定點醫療機構并填寫《產前檢查定點醫療機構選定表》（附件2）。
需要住院治療的參保人，可以自主選擇任一提供住院服務的定點醫療機構就醫，無需辦理定點手續。
目前廣東省參保人按規定辦理異地就醫備案后，在省內異地發生住院、普通門診、生育醫療費用均可實現直接結算。
溫馨提示：
參保人門診選點時宜審慎選擇定點醫療機構，避免后續門診就醫時無法享受醫保待遇。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫療機構的，可向當地醫保經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。
2.門診特定病種
（1）病種范圍。各地開展的門診特定病種（以下簡稱門特）包括全省統一的門特和各地自行開展的門特。全省統一的52個門特均已實現省內直接結算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5類共12個門特已實現跨省直接結算，慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎自2025年1月1日起可實現跨省直接結算（見附件3）。
（2）待遇認定。
門特待遇認定原則上在廣東省內具備待遇認定資質的定點醫療機構辦理。參保人跨省就醫時需享受門特待遇的，需聯系參保地醫保經辦機構將門特待遇認定信息上傳至醫保信息系統。
參保人可在具備待遇認定資質的定點醫療機構就醫時，向接診醫生申請門特病種待遇認定或續期。接診醫生確診后填寫《門診特定病種待遇認定申請表》（以下簡稱《申請表》，附件4），經副主任以上醫師對《申請表》復核后（科室無副主任及以上醫師的，可以由其上級主管醫師復核），送定點醫療機構醫保業務管理部門進行審核確認。定點醫療機構醫保業務管理部門審核確認《申請表》后，將符合規定的認定信息上傳至醫保信息系統備案。參保人員可要求定點醫療機構提供備案后的《門診特定病種待遇認定表》（見附件5）紙質版的，定點醫療機構應當予以提供。
（3）選點管理。參保人就醫前應當按照參保地規定結合個人就醫意愿選定門特定點醫療機構。可以通過“粵醫保”小程序辦理選點申請；或到選定的醫療機構現場辦理，辦理時參保人應填寫《門診特定病種定點醫療機構選定表》（見附件6）。參保人在醫療機構辦理門特病種待遇認定時，可同步辦理選定該院就醫手續。
溫馨提示：
（1）待遇享受有效期自認定信息上傳至醫保信息系統備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。
（2）參保人辦理門特待遇認定后宜審慎選定就醫定點醫療機構，并在后續就醫時告知醫生自己享有門特待遇，避免無法享受相應醫保報銷。參保人選定門特定點醫療機構后，確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫療機構門特病種服務范圍變動等情形需要變更門特定點醫療機構的，可以向醫保經辦機構或符合規定的定點醫療機構申請辦理變更手續。
（三）結算方式
（1）直接結算。參保人按規定選擇可聯網結算的醫療機構就醫可享受直接結算服務。參保人可持醫保電子憑證在已開通移動支付的定點醫療機構進行移動支付，或持其他實體的就醫憑證在定點醫療機構人工收費窗口結算。
（2）手工報銷。參保人因醫保信息系統異常或其他特殊情形，個人已墊付的應由醫保基金支付的費用，也可到參保地醫保經辦機構或通過廣東政務服務網、粵醫保小程序等申請手工報銷。具體材料如下：有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡；醫藥機構收費票據；費用清單；病歷資料。醫保經辦辦理手工報銷的時限為不超過30個工作日。
（四）問題咨詢
參保人在就醫報銷過程中遇到問題，可先到定點醫療機構醫保業務管理部門咨詢反映。參保人確因醫保信息系統異常等原因無法直接聯網結算的，應記錄系統報錯的情況（可采用手機拍攝報錯頁面等方式），并提醒定點醫療機構醫保業務管理部門向就醫地醫保經辦機構反映并協同處理相關問題。
為減少參保人墊資負擔，建議參保人在問題解決后優先返回醫療機構進行直接結算，個人已墊付的應由醫保基金支付的費用，將從原渠道退回。
三、異地就醫備案
（一）異地就醫備案人員類型
符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫備案：
1.異地長期居住人員
包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保市以外工作、居住、生活的人員。
2.臨時外出就醫人員
包括異地轉診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。
3.異地生育就醫人員
符合國家、省生育政策的異地就醫人員。
溫馨提示：
參保人跨省、省內跨市異地就醫出院結算前補辦異地就醫備案的，可享受跨省、省內跨市異地就醫直接結算服務。
（二）異地就醫備案途徑
可通過以下途徑為自己或他人辦理、變更異地就醫備案：
1.“國家醫保服務平臺”APP、國家異地就醫備案小程序（均僅限辦理跨省異地就醫備案）；
2.粵醫保、粵省事小程序。
3.各地醫保經辦機構窗口
4.參保地規定的其他辦理途徑
（三）異地就醫備案所需材料
1.異地安置退休人員需提供以下材料：有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡；《廣東省異地就醫登記備案表》（以下簡稱備案表，附件7）；居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個人承諾書（見附件8）。
2.異地長期居住人員需提供以下材料：有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡；備案表；居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、房產證、就讀證明任選其一，或個人承諾書
3.常駐異地工作人員需提供以下材料：有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡；備案表；參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同任選其一，或個人承諾書。
4.異地生育就醫人員需提供以下材料：有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡；《廣東省異地就醫生育保險登記備案表》（見附件9）
5.異地轉診人員需提供以下材料：有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡；備案表；參保地規定的定點醫療機構開具的轉診轉院單。
6.其他臨時外出就醫人員備案，需提供有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡，以及備案表。
7.異地急診搶救人員視同已備案。
（四）異地就醫備案有效期
異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的，備案長期有效。
臨時外出就醫人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內可在就醫地多次就診并享受跨市就醫直接結算服務。異地生育就醫人員備案有效期按照參保地規定執行。
參保人員跨省、省內跨市異地就醫出院結算前補辦異地就醫備案的，就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用直接結算。出院自費結算后按規定補辦備案手續的，可以按規定申請手工報銷。
四、就醫待遇
（一）待遇起止時間
1.職工醫保
職工醫保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。
失業人員在領取失業保險金期間享受相應的職工醫保待遇，自符合失業保險金領取條件的次月起享受待遇。
已連續參加我省基本醫療保險2年及以上的靈活就業人員，中斷繳費3個月內（含）參加職工醫保的，無待遇享受等待期；中斷繳費時間超過3個月后參加職工醫保的，各地可設置不超過6個月的待遇享受等待期。
2.居民醫保
居民醫保按年繳費的，辦理下一年度參保繳費手續后，從次年1月1日起享受待遇；按月繳費的，原則上自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。
個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當年醫保年度內可以按規定中途參加居民醫保，辦理參保繳費手續。其中，新生兒監護人可憑新生兒出生醫學證明，于新生兒出生180天內在我省任一統籌地區辦理城鄉居民基本醫療保險參保繳費，不受戶籍地或者居住地限制，自出生之日起所發生的符合規定的醫療費用均納入醫保報銷范圍。
3.參保關系轉移接續
職工醫保參保人在省內轉移接續的，參保人員在轉出地最后一次繳費的次月，仍享受轉出地的職工醫保待遇。在轉移接續前連續繳費未中斷的，參保人員在轉入地參加職工醫保后，自繳費次月起享受轉入地的職工醫保待遇，確保待遇享受無縫銜接。
在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，參保人員可按規定辦理中斷繳費期間的職工醫保費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受，但不得重復享受待遇。中斷繳費3個月以上的，基本醫療保險待遇按各地規定執行，原則上待遇享受等待期不超過6個月。
參保人員已連續2年（含）以上參加基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系，中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，基本醫療保險待遇按各地規定執行，原則上待遇享受等待期不超過6個月。
（二）醫藥價格
在廣東省醫保局門戶網站（https：//hsa.gd.gov.cn/），設有“口腔種植收費專項治理”和“醫藥價格信息查詢”專區。參保人在“醫藥價格查詢”板塊：通過“藥品價格查詢”欄查詢省內相關采購平臺的掛網藥品基本信息、平臺價格信息、藥品掛網類別、醫保屬性和采購的醫療機構等；通過“醫療服務價格項目查詢”欄查詢廣東省醫療服務價格項目目錄和各地醫療服務項目價格，公立醫療機構的基本醫療服務價格不高于所在地市政府指導價；通過“港澳藥械通項目備案查詢”欄查詢已備案的“港澳藥械通”項目和醫用耗材。
（三）統籌基金與個人賬戶
職工醫療保險有醫保統籌、個人賬戶相結合和單建統籌的兩種保障模式。
統籌基金可用于支付參保人在定點醫療機構發生的，符合醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄（以下簡稱“三大目錄”）支付范圍的費用。上述目錄可通過登錄廣東省醫保局門戶網站（https：//hsa.gd.gov.cn/）搜索查詢。
職工的個人賬戶可用于支付參保人本人及其近親屬以下就醫費用：一是在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；二是在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；三是其他符合國家、省規定的費用。參保人在“粵醫保”小程序綁定共濟關系后，可在就醫結算時打開醫保電子憑證，自行選擇使用本人或是家庭成員的個人賬戶余額。
（四）起付標準、支付比例與最高支付限額
各地制定本地區的基本待遇支付政策，確定統籌基金具體的起付標準、支付比例和最高支付限額。
參保人在定點醫療機構實際發生的“三大目錄”支付范圍內的醫療費用，需先自行承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按支付比例報銷。
最高支付限額指參保人在一個年度內累計能從基本醫保基金獲得的最高報銷金額。最高支付限額以外的醫療費用，參保人可以通過補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。
（五）不予支付范圍
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍
1.應當從工傷保險基金中支付的。
2.應當由第三人負擔的。
3.應當由公共衛生負擔的。
4.在境外就醫的。
5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。
6.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。
（六）異地就醫待遇
參保人異地就醫直接結算住院、門診和門特醫療費用時，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門特范圍等有關政策。廣東省內多數地市已支持其參保人省內臨時異地就醫免備案直接結算，免備案報銷比例有所降低，具體以參保地醫保部門公布為準。
參保人員因門特異地就醫時，就醫地有相應門特病種及限定支付范圍的，執行就醫地規定；沒有相應門特病種的，定點醫藥機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門特待遇的，由參保地根據本地規定確定報銷規則。
跨省、省內跨市異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。異地長期居住人員備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保直接結算服務。其中參保人以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，須補齊相關備案材料后才可在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。
符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省、省內跨市異地就醫直接結算范圍。參保人填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件10）后，定點醫療機構結合接診及參保人病情等實際情況，為參保人辦理異地就醫直接結算。
（七）出入院標準
參保人不得要求醫療機構降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。醫療機構不得要求不符合出院標準的參保人出院、轉院或自費住院。醫保部門沒有單次住院15天的限制，醫療機構不得強制要求住院滿15天且不符合出院標準的參保人員出院、轉院或自費住院。
（八）違規情形
參保人所在單位或本人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保待遇的，由參保地醫保經辦機構可按規定責令退回騙取的醫保基金；構成違法或犯罪的，依法移交相關部門追究行政或刑事責任。
五、就醫流程
 六、附則
（一）本指南所稱“年度”是指每年1月1日-12月31日。
（二）本指南未盡事宜，可向各地醫保部門咨詢。可通過以下方式查詢各地醫保部門的地址及辦公電話：“國家醫保服務平臺”APP--“異地備案”模塊--“醫保經辦機構查詢”；“國家異地就醫備案”小程序--“醫保經辦機構查詢”；“粵醫保”小程序--“我要辦事”--“線下辦理”--“經辦機構查詢”。
（三）若本指南內容與政策規定不一致或政策發生調整，請以最新公布的政策為準。本指南由省醫保中心負責解釋。
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