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國家醫(yī)療保障體制日臻完善 醫(yī)保管理碎片化將終結(jié)

發(fā)布時間: 2018-4-10 0:00:00瀏覽次數(shù): 1351
摘要:
  醫(yī)藥網(wǎng)4月10日訊 國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革大幕已經(jīng)開啟,新組建的國家醫(yī)療保障局(以下簡稱“國家醫(yī)保局”)讓人們充滿期待。專家認(rèn)為,國家醫(yī)保局成立后,全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度將進(jìn)一步加大。國家醫(yī)保局對藥品和醫(yī)療服務(wù)有定價權(quán)和支付權(quán),既代表需方又代表支付方(政府支付),這將對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。
 
   “此輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案,重新定義了政府、社會、市場三者的關(guān)系,重新界定了政府的職權(quán)邊界。”近日,中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬表示,這是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。
 
  作為醫(yī)藥界一直關(guān)注的焦點——藥品招標(biāo)采購,也將隨著國家醫(yī)保局的接手而打開新的局面。“藥品的招標(biāo)和采購終于可以統(tǒng)一了!”北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授表示,藥品采購只有“誰點菜誰買單”,才能加強(qiáng)對藥品價格的控制。
 
   “三明模式”升級為“國家版”
 
  有業(yè)內(nèi)人士評價認(rèn)為,國家組建醫(yī)保局主要借鑒了“三明模式”經(jīng)驗。
 
  2012年,福建省三明市啟動“三醫(yī)”(醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保)聯(lián)動改革,成立醫(yī)保管理中心,在國內(nèi)率先實現(xiàn)“三保合一”(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一管理)。其醫(yī)改路徑按照改政府、改醫(yī)藥、改醫(yī)保、改醫(yī)療的路徑分四個步驟系統(tǒng)性展開,被稱為“騰籠換鳥”四舉措。
 
  三明實行低價藥品中標(biāo)原則,通過限價采購、二次議價手段解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。三明醫(yī)改重點關(guān)注降低藥品價格和控制醫(yī)保次均費(fèi)用,醫(yī)藥總支出下降,最終實現(xiàn)醫(yī)?;鹋ぬ潪橛?,藥品招標(biāo)采購趨于合理,過度醫(yī)療受到遏制。
 
  三明市人民政府公布的數(shù)據(jù)顯示,2011年三明市公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為福建省平均費(fèi)用的80%,2014年這一數(shù)字下降為74%,其中次均藥品費(fèi)用由2011年為福建省平均次均藥品費(fèi)用的79%下降至58%。三明市公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用由2011年福建省平均水平的80%降低到2014年的65%,其中次均藥品費(fèi)用由2011年為福建省平均次均藥品費(fèi)用的86%下降到2014年的38%。隨著醫(yī)改帶來的費(fèi)用降低,三明市患者負(fù)擔(dān)與福建省平均水平相比顯著減少。
 
  2016年,福建在全省推廣“三明模式”,成立福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”)。2017年3月,福建省在醫(yī)保辦主導(dǎo)下啟動了新一輪藥品聯(lián)合限價陽光采購,將藥品醫(yī)保支付價與其全國最低價掛鉤,并將此作為陽光采購報價。
 
  近年來,醫(yī)保嵌入藥品招標(biāo)采購的做法在其他地區(qū)也陸續(xù)推行。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫(yī)保與藥品招標(biāo)采購有機(jī)結(jié)合。陜西省以及廣東佛山、東莞、珠海、中山,湖南湘西,遼寧錦州都將參照“三明模式”,成立省或市醫(yī)保基金管理中心。
 
  對于組建國家醫(yī)保局,從國家層面實現(xiàn)“三保合一”,業(yè)界很多人解讀為“三明模式”或福建醫(yī)改經(jīng)驗的放大。對此,中國研究型醫(yī)院學(xué)會醫(yī)改領(lǐng)域?qū)<椅鹤訖幷J(rèn)為,應(yīng)該站在辯證的角度認(rèn)識這個問題。“三明模式”是醫(yī)改過程中的地方經(jīng)驗,事實證明其符合中國國情,為全國醫(yī)改提供了地方樣本。因此,“我們可以將組建國家醫(yī)保局看作是‘三明模式’升級為‘國家版’。”
 
  朱恒鵬則認(rèn)為,國家醫(yī)保局直屬于國務(wù)院,是一家和國家衛(wèi)生健康委、財政部等部委平行的政府機(jī)構(gòu);而三明市醫(yī)保管理中心和福建省醫(yī)保辦均放在財政部門下面。“國家醫(yī)保局是實施社會醫(yī)療保險制度的成熟市場經(jīng)濟(jì)體的通行制度安排,體現(xiàn)的是社會醫(yī)保社會治理原則。”
 
   “‘三保合一’是實現(xiàn)全民醫(yī)保的‘最后一公里’。”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授說,組建國家醫(yī)保局具有劃時代意義。
 
  國家層面統(tǒng)籌全民醫(yī)保
 
  醫(yī)療保險的傳統(tǒng)功能是分散參保人因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。有觀點認(rèn)為,醫(yī)療保險也應(yīng)像其他保險品種一樣,通過核定參保人出險時的“健康損失”,來確定理賠額度。由于這在技術(shù)上難以實施,就轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒈H双@得的醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用。由于醫(yī)療服務(wù)具有不確定性,且醫(yī)患雙方的利益高度一致,道德風(fēng)險問題難以解除,而醫(yī)保的角色是被動的“買單方”,所以醫(yī)療費(fèi)用增長過快、醫(yī)保基金超支風(fēng)險難以避免。
 
   “過去醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低,是從縣、市、省再到國家;而現(xiàn)在是從國家層面統(tǒng)籌,對醫(yī)療服務(wù)和價格進(jìn)行控制。”李玲說。
 
  朱恒鵬認(rèn)為,新成立的國家醫(yī)保局,有望成為突破多年醫(yī)改僵局的關(guān)鍵抓手。“國家醫(yī)保局歸并了兩大職能:將三大政府醫(yī)療保險管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個部門;結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長達(dá)五年的部門之爭”。
 
  此前這三個業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個部委,這不可避免地導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題重重。隨著全民醫(yī)保體制的建立,朱恒鵬對未來的醫(yī)療控費(fèi)充滿信心:“三大醫(yī)療保險歸并到一個機(jī)構(gòu)管理,同時實現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接,為三大醫(yī)療保險加醫(yī)療救助形成合力,有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長奠定了基礎(chǔ),也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)。”
 
  魏子檸認(rèn)為,國家醫(yī)保局成立后,全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度將進(jìn)一步加大。國家醫(yī)保局對藥品和醫(yī)療服務(wù)有定價權(quán)和支付權(quán),既代表需方又代表支付方(政府支付),這將對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。
 
  將虛高藥價降下來
 
  朱恒鵬一直強(qiáng)調(diào)國家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該具有詢價、購買和服務(wù)監(jiān)管三大職能。從國家治理現(xiàn)代化的要求來看,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該作為參保者代表,以平等市場主體身份,與醫(yī)療服務(wù)提供方以及藥品與耗材提供方平等協(xié)商定價。他認(rèn)為,國家醫(yī)保局將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品定價職能、藥品集中招標(biāo)采購職能以及確定醫(yī)保支付方式(標(biāo)準(zhǔn))的職能進(jìn)行整合,統(tǒng)一為一個職能,即組織、制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付作為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來源,事實上醫(yī)保支付方式已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品定價機(jī)制,將此前日益重疊的定價職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來,是大勢所趨。由新成立的國家醫(yī)保局統(tǒng)一行使這一事權(quán),將體現(xiàn)優(yōu)化協(xié)同高效原則。
 
  國家醫(yī)保局成立后,藥品定價和招標(biāo)采購模式是否會發(fā)生改變,是當(dāng)前業(yè)界關(guān)注的焦點。原國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非發(fā)文論述了未來藥品招標(biāo)采購可能發(fā)生的轉(zhuǎn)變:國家醫(yī)保局承擔(dān)藥品價格管理、招標(biāo)采購職能,既有國家和地方實踐經(jīng)驗,亦有理論支撐。事實上,DRGs(按疾病診斷相關(guān)組)等支付方式,包含了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進(jìn)行直接干預(yù)定價后,醫(yī)保作為最大的單一付費(fèi)方,藥品支付標(biāo)準(zhǔn)(參考價格)、藥品價格談判機(jī)制等,會對藥品價格形成產(chǎn)生重要影響。而上述機(jī)制一旦成熟,政府則可從主導(dǎo)藥品招標(biāo)采購變?yōu)榉?wù)于招標(biāo)采購,因為屆時的采購主體會是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其采購聯(lián)合體,這是從計劃手段向市場機(jī)制的一個轉(zhuǎn)變。
 
  藥品價格虛高久被詬病,醫(yī)院也一直被認(rèn)為是虛高價格的重要“推手”。藥品和耗材價格虛高造成醫(yī)?;饓毫^大。魏子檸認(rèn)為,國家醫(yī)保局成立后,會在藥品價格上有所動作。“我們將看到真正的‘騰籠換鳥’,也就是說,將過去虛高的藥價降下來,讓過低的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)上去。”
 
   “短期來看,藥品統(tǒng)一的招標(biāo)模式仍將持續(xù)。”魏子檸認(rèn)為,應(yīng)該利用我國較大的醫(yī)藥市場換取合理的藥品價格。尤其是對于進(jìn)口藥、專利藥、原研藥,應(yīng)發(fā)揮集中統(tǒng)一招標(biāo)的優(yōu)勢。而對于兒童藥、短缺藥以及一些價格較低、療效確切的藥品,醫(yī)保基金仍會提供應(yīng)有的支持。