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中國基層醫(yī)療正迎來6大變局 基層藥品或放開摘要:
醫(yī)藥網(wǎng)4月19日訊 以“保基本強(qiáng)基層建機(jī)制”為工作重心的新醫(yī)改已經(jīng)走過了九個(gè)年頭,盡管老百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然很重,醫(yī)務(wù)人員也沒有受到明顯的鼓舞,但隨著改革的不斷深入,很多政策在調(diào)整中越來越完善,越來越明朗,并越來越有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。
一、基層藥品放開大勢所趨
初步建立國家基本藥物制度是新醫(yī)改近期(2009-2011年)五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一,任務(wù)要求,從2009年起,政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物,所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物,保證群眾用藥的可及性、安全性和有效性。對(duì)于基本藥物的概念,定義為能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品,主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。
關(guān)于這一政策和基本藥物概念,似乎強(qiáng)調(diào)的是“必需配備”、國民可公平獲得,而我們幾乎所有制定基藥政策者都要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“只能使用”基本藥物,而且實(shí)行“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)、“壟斷”配送等,以至于價(jià)格高了,廉價(jià)藥斷供了,老百姓買不到了。
2014年3月,醫(yī)改先行者安徽制定出臺(tái)了全省統(tǒng)一的基本用藥目錄,包含1118種藥物,規(guī)定,中心衛(wèi)生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內(nèi)藥物,實(shí)際上打破了520種國家基本藥物的限制。
此后各地也陸續(xù)解除了基層用藥的限制,2017年有北京、廣東、遼寧。4月8日,北京市陽光采購擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄,原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的藥品采購平臺(tái)合二為一,實(shí)現(xiàn)用藥完全一致。6月30日,廣東省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》,自2017年7月1日起,不再對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),使用國家基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。8月1日,遼寧省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實(shí)施意見》,要求全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一采購平臺(tái)、統(tǒng)一采購目錄。
2018年1月的最后一天,天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布《天津關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍的通知》。通知各單位,從2月1日起,天津基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍,與二、三級(jí)醫(yī)院用藥全面銜接。
總體看來,基層用藥和大三甲打通,是必然趨勢,無非是基于各個(gè)省份財(cái)力的差別,出現(xiàn)早晚的問題。
實(shí)際上各地放開基層用藥限制并不是沒有政策依據(jù)的自主探索,2015年9月,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào),以下簡稱《指導(dǎo)意見》)在“大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”方面,就明確提出“合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量,加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接,滿足患者需求。”
由此可見,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥放開一定會(huì)成為必然。而這一舉動(dòng),必將為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)新的活力。
二、轉(zhuǎn)型慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)是必由之路
2009年新醫(yī)改方案中,明確指出,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù),并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作。
2015年9月推進(jìn)分級(jí)診療《指導(dǎo)意見》對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位中明確,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等(以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu))為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。
這一制度實(shí)際上就對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)展指明了方向,即轉(zhuǎn)型康復(fù)治療,不再以診斷疾病為主業(yè),重點(diǎn)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,要盡早行動(dòng),直面我國人口快速老齡化和慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)加重的挑戰(zhàn),適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將從以治療為主轉(zhuǎn)向以人民健康為主這一新命題。
三、醫(yī)療服務(wù)能力還必須強(qiáng)化
講鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)展的一個(gè)方向是轉(zhuǎn)型康復(fù)治療,并不意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不再需要醫(yī)療服務(wù)能力,這一點(diǎn)在2011年7月衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財(cái)政部、人社部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》中早已明確,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐,是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行模C合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù),并承擔(dān)縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能。中心衛(wèi)生院是輻射一定區(qū)域范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心,并承擔(dān)對(duì)周邊區(qū)域內(nèi)一般衛(wèi)生院的技術(shù)指導(dǎo)工作。
即使在指明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型康復(fù)治療的《指導(dǎo)意見》里,也強(qiáng)調(diào)要“強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能,提升急診搶救、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力。”
因此,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須認(rèn)清形勢,明確自己的職責(zé),把提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力牢記在心,緊握在手。
四、強(qiáng)基層更需要出實(shí)招
強(qiáng)基層,是新醫(yī)改的核心。2009年3月,中發(fā)6號(hào)文件公布了我國的新醫(yī)改方案。方案指出,我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求和人民群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡,資源配置不合理,公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱,醫(yī)療保障制度不健全,藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范,醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善,政府衛(wèi)生投入不足,醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快,人民群眾反映比較強(qiáng)烈。
而導(dǎo)致這一切的核心就是基層不強(qiáng)。因此,2010年5月21日,李克強(qiáng)總理在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議暨省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題研討班結(jié)業(yè)式講話中,提出把保基本強(qiáng)基層建機(jī)制作為醫(yī)改工作的重心。
他指出,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體,也是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)、質(zhì)量不高,在很大程度上導(dǎo)致小病也到大醫(yī)院看,大醫(yī)院人滿為患,從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務(wù)能力,是聯(lián)結(jié)五項(xiàng)重點(diǎn)改革的重要紐帶;做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作,有利于促進(jìn)各項(xiàng)改革早見成效。強(qiáng)基層,就是要把工作的重心下移,把更多的財(cái)力、物力投向基層,把更多的人才、技術(shù)引向基層,切實(shí)增強(qiáng)基層的服務(wù)能力。
強(qiáng)基層,硬件是基礎(chǔ),軟件是關(guān)鍵。要在軟件建設(shè)上下更大功夫,當(dāng)務(wù)之急是解決人才短缺、技術(shù)薄弱這一突出問題。
2015年,國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見也指出,分級(jí)診療要以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn),以常見病、多發(fā)病、慢性病為突破口。
2017年8月19日,全國衛(wèi)生與健康大會(huì)確立了我國新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針:以基層為重點(diǎn),以改革創(chuàng)新為動(dòng)力,預(yù)防為主,中西醫(yī)并重,將健康融入所有政策,人民共建共享。
然而,從實(shí)際情況看,強(qiáng)基層做的并不好。
不久前剛剛結(jié)束的全國兩會(huì),國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案通過,國家衛(wèi)計(jì)委撤銷,組建了國家衛(wèi)生健康委員會(huì),剛剛上任的國家衛(wèi)生健康委員會(huì)馬曉偉主任認(rèn)為,實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療關(guān)鍵是首診,首診在基層能不能鋪開,關(guān)鍵是首診醫(yī)生能不能提供患者信得過的醫(yī)療服務(wù),“老百姓去不去,關(guān)鍵看人,不是錢的事,更不是行政命令能解決的,難就難在這。”
頂層設(shè)計(jì)很清晰,掌門人認(rèn)識(shí)這么透,我們有理由相信,未來“強(qiáng)基層”一定會(huì)有更多實(shí)招。
五、全科醫(yī)生津貼有望落地
2011年7月1日,國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號(hào))。“意見”指出,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式,向全科醫(yī)生等承擔(dān)臨床一線任務(wù)的人員傾斜。對(duì)到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生,按國家規(guī)定發(fā)放艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼。對(duì)在人口稀少、艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生,地方政府要制定優(yōu)惠政策或給予必要補(bǔ)助,中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政在安排轉(zhuǎn)移支付時(shí)要予以適當(dāng)傾斜。
2018年1月,國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號(hào)),提出要改革完善全科醫(yī)生薪酬制度。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,體現(xiàn)包括全科醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”要求,合理核定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總量,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工資水平,使其工資水平與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接。
鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聘用經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生,地方要根據(jù)實(shí)際,在核定績效工資總量時(shí)給予其進(jìn)一步傾斜。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資水平正常增長機(jī)制。完善績效工資分配,調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作積極性,內(nèi)部績效工資分配可設(shè)立全科醫(yī)生津貼。
時(shí)隔6年多,國務(wù)院發(fā)文再次提出“設(shè)立全科醫(yī)生津貼”,已非同日而語,我們完全有理由相信,全科醫(yī)生津貼極有可能很快落地。
六、全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)已經(jīng)得到國家認(rèn)可
盡管從2011年7月國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號(hào))到2018年1月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號(hào)),一轉(zhuǎn)眼6年多過去了,很多關(guān)于全科醫(yī)生制度建設(shè)的設(shè)想并沒有變成現(xiàn)實(shí),但從文件的內(nèi)容看,已經(jīng)越來越接地氣了。
11年國發(fā)23號(hào)文件指出,全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才,主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù),被稱為居民健康的“守門人”。要充分認(rèn)識(shí)建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性。
6年來,一次次實(shí)踐證明,全科醫(yī)生的重要性更深刻的印在了人們心里。多年來,大醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)持續(xù),人們看病難看病貴依舊;去年一場流感,大醫(yī)院再次人滿為患,使全社會(huì)越來越清晰的認(rèn)識(shí)到,合格的足夠的群眾信任的全科醫(yī)生對(duì)于醫(yī)改成功多么重要。
因此,2018年1月國辦發(fā)3號(hào)文件《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》印發(fā)。從文件的名稱看,這份文件旨在建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度,全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。
提出,到2020年,適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度基本建立,適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制基本健全,全科醫(yī)生職業(yè)吸引力顯著提高,城鄉(xiāng)分布趨于合理,服務(wù)能力顯著增強(qiáng),全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系,城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2—3名合格的全科醫(yī)生。到2030年,適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度更加健全,使用激勵(lì)機(jī)制更加完善,城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生,全科醫(yī)生隊(duì)伍基本滿足健康中國建設(shè)需求。
而這些,對(duì)于聚集大量全科醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來講,無疑會(huì)有效緩解引不來人留不住人的尷尬局面。而有了人,相信鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定會(huì)重新?lián)Q發(fā)出勃勃生機(jī)。
當(dāng)然,一切好的機(jī)遇好的政策,之所以能夠發(fā)揮好的作用,都必須建立在好的落實(shí)上。但愿,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,不再是被春天遺忘的角落!
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