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毛利下滑之后 種植體是否成為下一個逐利風口摘要：
醫藥網5月24日訊 作為口腔產業的上游支柱之一，義齒加工廠的運作模式早已經不是勞動密集型，隨著CAM/CAD技術、口掃、CBCT等數字化設備的廣泛應用，義齒制作的時間大幅縮短，義齒加工儼然成為了技術和資金密集型行業，將進一步朝精細化、專業化方向發展。
中國的義齒加工行業集中地，主要分布在以深圳為中心的珠三角區域，以及以上海為中心的長三角區域，形成大型加工廠+眾多中小加工廠的格局，前者以現代齒科、家鴻、拜瑞、康泰健、堅藤、美冠達等為代表，而且全世界的義齒加工業務有60%-70%在中國。單深圳地區，從事義齒加工的企業約有100多家。
義齒行業近年受牙科美容需求增加、口腔健康意識增強、可支配收入增長、人口增多及人口老齡化所推動而持續增長，且預期將繼續保持該趨勢。
隨著資本的大量介入，國內義齒行業競爭也加劇，不少企業開始進入調整時期，目前，義齒行業的主要問題表現在以下幾個方面：
1、義齒加工企業成本快速增長，比如廠房租金、勞動力成本、設備成本，利潤不斷下降；
2、義齒技師多是以師傅帶徒弟模式培養，缺乏正規培訓，素質低下，與臨床脫節；
3、整體操作的流程發生著變化，數字化技術使義齒加工生產變得更加高效，技術投入加大；
4、行業缺乏監管自律，企業間惡性價格競爭嚴重，搶奪技師情況時有發生；
5、產業外遷至低成本區域。由于成本升高，利潤下降，導致企業外遷和技術隊伍外流，如中國開始轉移至東南亞等。
整體來看，義齒加工的產業化、規模化對口腔行業的發展起到了很大的推動作用，使義齒加工水平均質化，同時也更加規范和標準化，為此，動脈網梳理了義齒（俗稱假牙）產業的一些現狀，以求抓住義齒加工廠未來發展的可能趨勢。
90年代起始于華南，集中度高
追根溯源，國內義齒加工的市場化運作起始于90年代初的華南，目前數量超4000家。沿海地區的義齒加工企業早期引進了中國香港、中國臺灣以及海外的技術人員，技術熟練程度相對較高，一些成立較早的企業，相對來說技術力量較強、市場份額占有大、市場價格較高、品牌知名度較高，不斷兼并一些小企業，實力強的義齒加工廠在異地建立了子公司并朝著集團化的方向發展，所以國內的義齒加工廠主要集中在華東和華南。
最初，義齒的加工和傳統牙醫的診療工作是連在一起的，補牙兼做假牙，個體牙醫或者小型牙科診所，可以自己加工假牙。隨著中國口腔診所連鎖化以及市場分工的出現，獨立的個體義齒加工廠多了起來。
由于義齒行業還缺乏非常完善的監督管理制度，同行業間低價惡性競爭比較普遍，甚至無照經營、衛生和質量不達標的義齒加工廠不在少數，這些所謂的“技師”沒有或只有一部分專業知識和專業技能，不懂生產流程和品質管理，直接帶來口腔臨床修復市場惡性競爭，因此是各地監管部門的重點管制對象。
隨著義齒加工需求的不斷增長以及數字化設備在行業的滲透，義齒加工行業的集中度不斷提高，眾多中小加工廠，由于沒有及時進行技更新換代，導致成本生產成本高，效率低，面臨被淘汰。
現在，在大型義齒加工廠中，一般幾十名設計師和十幾臺CAD設備就能完成過去數百名熟練技師的工作，而且烤瓷義齒已成為了現在義齒加工行業中的主流產品，由于整體制作水平和技藝不斷提高，而且加工費用相對低廉，受到了國外口腔界認可，產品出口海外。
當然，大型的義齒加工企業也避免不了技術人員的流失和管理上可能存在的問題，同樣面臨市場的考驗。
在生產的產品上，國內的義齒加工廠主要以固定類義齒的制作為主體加工，活動義齒加工為輔。根據現代牙科2017年年報，其產品組合可大致分為三條產品線：固定義齒器材（收益占比72.8%，銷量占比61.5%），占據收益絕大部分，例如牙冠及牙橋；活動義齒器材（收益占比19.3%，銷量占比22.3%），例如活動義齒；其他器材（收益占比7.9%，銷量占比16.2%），例如正畸類器材、運動防護口膠及防鼾器、原材料、牙科設備以及提供教育活動及講座服務。毛利率分別約為48.7%，48.1%及49.8%。
一般只有專加工固定類義齒的義齒加工廠，幾乎沒有只加工活動義齒的義齒加工廠。從義齒材質上看，包括陶瓷、金屬、烤瓷等，工藝上既有傳統的倒模制作，也有現代的3D打印。
從技術難度上看，固定義齒的難度稍高于活動義齒，因此體現在毛利上也是固定義齒高于活動義齒。而從固定義齒當中細分，全瓷烤瓷牙冠的毛利最高，金屬烤瓷其次，而純貴金屬的牙冠毛利最低。但總體來說，毛利最低也能達到35%以上。
從規模上來看，月烤瓷牙的量達到1-3萬顆或以上規模的可歸為大型加工所，中型加工所月烤瓷牙的量為4000-10000顆，小型加工所月烤瓷牙的量為1000-4000顆以內。
目前，數量龐大、收費偏低的普通小型義齒加工廠占據絕大部分市場份額，競爭極其激烈，主要為高檔診所服務或專業加工國外義齒件的高檔大型義齒加工廠，雖然義齒加工較精良，但收費也相對較高。
私有制義齒加工廠占絕大部分，而公立醫院中的技師室，現大都呈逐漸萎縮的態勢，有的已經撤消。
目前只有國內五大高等口腔醫療系統中的義齒加工廠和其他一些地區級的專業口腔醫院義齒加工廠，還保持著一定的發展規模。
美國是最主要銷售地，產業逐漸向低成本區域外遷
目前，北美、歐洲是國內對外義齒加工企業的最主要銷售地，尤其是美國。美國由于人工成本較高，一開始主要由工資相對較低的墨西哥工人加工，但是加工成本依然較高，逐步萎縮，客戶開始流向價格更為低廉的外國對手。不過，最高端的義齒加工由于利潤率較高，一些還是把握在美國本土。
國內的義齒產品，在美國主要有以下幾種銷售方式：
1、收購美國當地技工所、材料公司，他們掌握大量的訂單，利用這些機構本身已有的客源進行銷售；
2、和當地的經銷商合作，對美國經銷商的依存度較高；
3、和美國最大的口腔診所進行合作，連鎖經營，直接獲取客戶；
4、獲得美國各州的訂單，由于在美國的公立醫院的義齒由州政府統一采購，再分銷到各個醫院，采購量往往較大。
美國牙科技工所協會（National Association of Dental Laboratories，簡稱NADL）2017年度的一份商業調查顯示，受訪技工所中有63%可以提供多種服務（通常是可以有能力同時制作牙冠、牙橋、烤瓷牙和植入物等口腔修復體）。
剩余37%的牙科技工所僅提供一項服務，這類技工所的規模普遍偏小，往往只提供義齒或牙冠制作。
根據彭博社數據，美國的技工所2008年數量尚有12250家，2016年時僅剩7200家。目前數量約6000家。NADL的數據顯示，美國有高達40%的牙科修復體來自海外，不僅價格便宜，而且修復體的質量并不比美國本土差。資料顯示，價差最高可達10倍。
因此，在美國的技工所，逐步轉移到人力加工相對便宜的中國、越南、菲律賓、泰國和馬來西亞等區域。同理，在國內，深圳地區等加工廠也開始向周邊東莞、珠海等區域遷移。
北美義齒市場因多項因素而增長，除了以上提到的人力成本，美國醫生對于牙齒功能性比較看重，質量相對歐洲和日本市場要求較低，而且人口老齡化直接影響義齒器材需求。
此外，隨著廉價醫療法案于2010年頒布，醫療保險的保障范圍隨之擴大。同時，美國政府亦為口腔健康撥資，有助推廣相關意識。
根據現代牙科2017年報，北美市場獲得收益約6.87億港元，較2016年度增長約4.10億港元。此區域場占本集團收益總額約31.5%，而2016年則占約16.9%。
北美市場的收益增加主要由于收購MicroDental集團以及境外制造產品的平均售價提升及銷量增加所致。
根據拜瑞口腔2017年年報，境外銷售主要是義義齒加工業務收入，占比82.87%，境內銷售主要是門診連鎖業務收入，占比17.13%。
目前大型的出口型義齒工廠，境外銷售額均占比超過80%，如拜瑞、家鴻等。
NADL資料顯示，美國國內的很多牙科器材公司由于海外競爭和行業整合固化等原因，正處于關閉潮之中。盡管進口口腔修復體的低廉價格讓各個牙科診所嘗到了不少甜頭，但是對于其他相關行業，尤其是牙科技工所而言打擊卻十分沉重。
隨著利用數字技術應用，全世界診所和義齒加工廠都可以隨時隨地溝通。美國一些義齒企業也開始將注意力放在差異化產品之上，比如個性化的定制修復服務，牙科技師通過培訓和再教育提升自己的專業素養，更多地了解臨床牙科知識和信息，材料科學，成為牙科診所不可取代的合作伙伴，強調服務的完善性和價格的透明度，而不是一再壓低價格來抵御競爭，甚至給診所牙醫提供綜合性質的綜合方案。
技師水平和管理參差不齊，產業頑疾
以上提到了渠道問題，那么在義齒加工廠的生產成本投入上，主要體現在技師。一顆義齒，從國外診所發來牙模、數據，到生產完成交付到醫生手中，最快一周左右時間完成。其中3-4天是在車間制作。
除了自建技師室，目前口腔醫療機構與技師的合作，國際上比較通用的模式是送外加工。其優勢在于：第一，引入市場競爭機制，醫師可以根據技師提供的產品質量等進行靈活選擇。第二，改變了醫師與技師的合作關系，醫師可以選擇好的技師/技工所提供服務。
義齒是個性化定制產品，是根據醫院和牙醫提供的患者牙模精細定制，尤其是美學修復概念的提出，要求義齒不僅能使用，還要美觀、舒適。在制作過程中需要大量人員參與手工制作，每一顆的形狀、規格、尺寸、顏色，都不相同。
為保證使用者佩戴舒適，并且能夠幫助佩戴者完成咀嚼功能，從復模、蠟型、車金、上色、高溫燒制、修型、上釉、打磨、拋光等，每一個程序以及微小細節處理，都取決于技師的手藝與經驗。
在臨床中為患者提供的一系列口腔修復治療，雖然醫生的技術和治療方案起到了主導的作用，但最終是依靠醫生與技師的密切合作才能得以完成，這些“假牙”如果技師在實用和美學上制作得不達標，醫生的設計思路等前期各項工作就都白費了，口腔臨床醫學與口腔義齒加工生產兩者需互相結合和促進。
可現狀是，中國技師相對于發達國家技師人員的學歷層次和素質普遍較為低下，國內也較缺乏成套的教育系統和理論指導，他們接受專業技術教育的程度也不高，一般通過“師傅帶學徒”帶教方式或者高職高專教育，甚至通過齒科材料廠家的技術指導方能成長，所以總體技術水平也普遍偏低，技師的培養主要依賴高職高專教育。
當然也不乏有一些曾赴國外學習和自身研修，達到很高技術水平不錯的人才。
那么，國內技師培訓的現狀如何？中華口腔醫學會名譽會長王興教授在接受《今日口腔》采訪時候給出了答案：“國內技師的培養，在大學有大專班、本科班，但數量很少，此外為職業技術教育機構的培養以及師傅帶徒弟的模式。在教育部的招生類別中，技師的專業為修復工藝，但從職業類別上對修復工藝師還沒有明確的設定，我們一直在呼吁中。”
由于口腔行業還存在一些不透明化的消費，診所市場的混亂為低價低質量的義齒加工提供了市場空間，難免出現以犧牲質量為代價的低價格惡性競爭。而且現有的代理溝通方式有先天不足，代理素質良莠不齊，來模后多是按工廠理解加工，有一部分沒有達到醫師或患者預期，導致返工。
好的修復應當是由醫生和工廠共同完成的。技師應該了解醫生和患者對產品的要求、改進建議等，做到個性化加工，降低返工率，減少代理的壓力，實現在保證質量前提下的良性競爭，從而促進整個技師行業、口腔產業的發展。
中華口腔醫學會會長俞光巖教授在接受《今日口腔》采訪時表示：“正是由于義齒加工產業的發展，臨床工作模式和流程發生著變化，對技師與醫生的要求也在不斷變化。對于技師來說，在具備口腔相關理論知識的基礎上，掌握如數字化技術等的現代科學技術與新材料是至關重要的，目前義齒加工已從曾經的手工業逐漸轉變為涵蓋數字化技術、工學知識等多領域科技的行業，這就要求技師們更加注重繼續教育，緊跟最新的技術。同時，醫生們也要不斷更新自身的知識與技術，掌握義齒加工方面最新的信息與模式，從而更好地為患者服務。”
數字化，進一步降低生產成本
除了技師自身的因素，數字化技術的運用，改變了義齒制作的流程和效率，對于技師、醫生、患者都是巨大的利好，比如VR技術，可以全方位查看義齒制作及測量，用數字標準來判斷設計結構合理性成為可能，在產品數量、交貨率、單品產值、返工率上都有可量化的改善效果。
在過去，義齒制作的主流技術是鑄造，中間需要多道工序，流程分得很細，可能需要10多人協作完成，包括熔模、包埋、鑄造、打磨、拋光、上飾瓷等，過程中產生的模型、蠟、樹脂都是廢棄品。
這么多工序導致的問題是，手工操作以及設備材料的系統誤差不可避免，工序越多誤差越大。數字化技術開始應用之后，省掉了大量中間環節，減少了人為誤差，蠟型、形態，設計的厚薄、連接體的大小、咬合的高低、鄰接的松緊情況，都能通過數字化的技術和輔助手段監控到，并且及時給予錯誤提示。
另外，數字化技術還促進了口腔修復材料的發展和應用，尤其是氧化鋯類全瓷材料的應用，目前所有材料中，全瓷材料的生物相容性、美觀效果，都是最好的。2012年-2017年 全瓷類產品不斷遞增，金屬烤瓷產品逐月下降。
中華口腔醫學會口腔修復工藝學專業委員會主任委員張春寶對此表示：“在CAD/CAM技術應用之前，全瓷材料的應用難度一是機械性能問題，二是加工的問題。全瓷義齒的操作難度大、技術要求高，成功率、強度低，所以以往全瓷的應用非常少。現在，隨著CAD/CAM數字化加工的出現，氧化鋯類全瓷材料的普及，在經濟發達地區城市的固定修復體類型中，全瓷類修復體的應用已經超過一半了。”
最后，數字化技術還帶來了很多技術性的變革。比如數字印模技術已經從模型掃描、印模的掃描，逐漸發展到口內光學掃描，大大減少了印模誤差中的人為誤差，極大地提高最終戴牙的合格率。
參照具有代表性的案例，美國本土最大的義齒加工廠Glidewell Dental Laboratories于2017年11月發布了Glidewell.io™數字化解決方案，旨在縮短修復體的處方和交付時間，包含iTeroElement®口掃、fastdesign.io™軟件、以及finalstage.io™牙科陶瓷烤爐。
2018年2月底，與牙科3D打印解決方案提供商Structo達成合作，將Structo Velox 桌面3D打印機集成到glidewell.io™In- Office解決方案中。
該系統與Glidewell Dental Lab專有的恢復數據數字庫配合使用，醫生可以選擇在診所內進行設計和制造，也可以數字方式將患者數據發送至Glidewell工廠。如果患者的情況在診治期間發生變化，glidewell.io解決方案的靈活性可以適應治療計劃的轉變，而不會讓醫生推翻重來。
集成了增加Structo Velox、glidewell.io™解決方案之后，Glidewell就能提供全套包括口內掃描、椅旁研磨和椅旁3D打印解決方案，還能為臨床醫師提供診所內部的技工所級器具制造一體化解決方案，將絕大部分工序合成到一個步驟里，技師在電腦前就可以完成整個制造流程，不僅誤差減小，勞動強度降低，而且義齒的整體精度提高，產品的范圍也更大。
數字化是義齒加工企業未來必然的發展趨勢之一。數字化+3D口內掃描技術的應用提高了產品的生產效率，減少了部分產品對勞工的需求，進一步降低生產成本。
種植體走俏，未來義齒產業可能性趨勢探討
從大的規模形態上來看，不管在歐美還是國內，小型義齒工廠都是主要形式，和診所類似，較分散。但是近幾年，正如連鎖的品牌越來越多，大型的義齒工廠也開始不斷兼并一些小型技工所。
義齒行業的特點是假牙部分原材料的研發主要由供應商負責，研發的部分更多是在產品部分，研發壓力較小。
另一方面，患者的口腔健康意識，均有不同程度的改善，以口腔護理、牙齒美白、正畸、種植牙為代表的中高端口腔服務的需求開始高速增長，全口無牙頜種植和復雜種植體病例無論對于牙科診所還是牙科技工所而言都是一個重要增長領域，消費者的需求決定了不少義齒加工廠都開始了種植牙的業務，而且種植牙由于其高技術門檻，對于國內企業來說，仍是一個極具潛力的市場。
根據拜瑞口腔2017年的年報，種植牙為2017年新增加的義齒加工業務，主要針對國外市場，種植牙業務是未來口腔業務發展的方向，2018年占比還會增加。
資料顯示，種植牙其實美國價格跟國內差不多，美國3000美金左右，國內大概2萬元。但是美國種牙比例是100-120顆/萬人，中國的數字僅有2顆/萬人，體量差距很大。
以上提到的未來發展的機遇，義齒企業也面臨一些難題，比如，隨著合作的較大規模的連鎖型診所增多，這些機構會利用自身的議價能力，希望能拿到更低的折扣和價格，為增加銷售，不得不給部分國外客戶讓利。
資料顯示，在美國市場，約40%的牙科醫生現在為聯合執業，或在所謂的牙科支持組織（DSO）中工作。國內的資本也開始大量布局診所，較多的門店也增加了他們的議價能力。
再加上，義齒行業的主要利潤集中在產品銷售環節，出售給美國的口腔診所的價格，相對于最終價格也是很低的，最終導致診所和醫生實際上利潤率是最高的，所以義齒加工企業的利潤相對很少。
同時，隨著3D打印技術的成熟或將使得牙醫在診所內自行生產義齒類產品變成可能，曾經以醫療機構技工所、本地區域內義齒加工中心合作為主，變得不受空間限制。
配置數字化設備的義齒工廠，對技師專業結構也形成新的挑戰，雖然手工操作能力要求降低了，但對技師的知識水平的要求更高，可目前整個行業特別缺少兼備口腔醫學知識、計算機知識和數控設備操作能力的復合型高水平技師人才。義齒加工廠，不單要向牙醫加工、提供產品，更要向牙醫治療方案的提供商轉型。
不得不提的是，不少義齒加工廠除了上游的假牙業務，還布局下游的診所。
根據拜瑞口腔2017年年報，報告期內牙科醫療服務收入占比大幅增加，主要是公司2017年大力拓展口腔門診連鎖業務，由2016年的一家口腔連鎖門診，增加2017年的10家口腔連鎖門診和一家口腔醫院，其中口腔門診兩家為公司自己新開設，八家為并購收回，因此，收入占比增長較快，同時成本也大幅提升，能否形成良好的協同效應，還有待觀察。
備注：文中涉及數據均根據公開資料和企業年報整理。
參考資料：
今日口腔：一個口腔行業內不應被忽視的群體|今日專訪
?今日專訪?王興和俞光巖教授談口腔技工產業發展
口腔服務崛起，上游產業機會何在？ ── 中恒星光產業洞見系列（30）
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