醫藥網9月18日訊　一年召開2701場學術推廣會議、半年支出超過20億的營銷費用……醫藥行業這些驚人數據，正在把隱藏在藥價虛高背后的利益鏈條呈于企業財報之上。做了近三十年醫藥代理的陸達告訴南方周末記者，“現在的藥品回扣，大多以藥企向CSO（合同銷售組織）公司支付傭金的形式返錢。”

 

　　近年來，國家大刀砍向虛高藥價，其中尤以“兩票制”引發藥品流通領域巨震。這場試圖改變藥品“帶金銷售”模式的改革，在一些業界人士包括醫藥代表看來，似乎效果待考。

 

　　在陸達和其他一些業界人士看來，兩票制實施后，名義上藥品代理商層層加價的空間被取締，但實際上終端藥價并沒降，相反藥企銷售費用畸增。

 

　　令各方專家頭疼的困境是，醫藥流通利益鏈條錯綜復雜，在兩票制、零加價之后，改革仍待繼續。

 

 

　　在已經披露2018年中報的上市制藥企業中，至少有復星醫藥、步長制藥、恒瑞醫藥等8家銷售費用超過20億元；譽衡制藥、現代制藥、科倫制藥等6家銷售費用同比增長超過100%。

 

　　2018年9月5日，大理藥業股份有限公司在回復上交所關于公司銷售費用大幅增加的詢問時表示：公司2018年上半年銷售費用大幅增加主要系兩票制實施后銷售費用由代理商轉移至公司自身所致。

 

　　2017年初，兩票制在全國鋪開試點。這項旨在降低虛高藥價的改革，引發了藥品流通領域巨震。所謂兩票制，指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構再開一次發票。除少數偏遠地區外，流通環節最多只能開兩次發票。

 

　　兩票制之前，層層開票是行業慣例，這一手法目的在于，返給醫療機構相關人員的回扣是開不出發票的灰色交易，這部分現金就得從層層開票中“洗”出來。

 

　　陸達告訴南方周末記者，一些藥品代理商的任務是，找到有藥品經營資質的開票公司，開出藥品層層流通的加價發票。

 

　　而兩票制之后，陸達說，“代理商在中間抽成并加價開票的環節沒有了，但藥品中標價格是規定死的，該給醫生的回扣也省不了。”他舉例稱，一種100元的藥品，他以兩三折的底價從藥企拿貨，層層加價到92元后賣給醫藥商業公司，這些將藥品售往醫院的商業公司再加8個點，100元賣給醫院。而如今，藥企只能以92元的價格開票直接賣給商業公司。

 

　　“這部分費用并沒有消失，只是發生了轉移，由原來的流通環節支付變成了藥企支付。”北京鼎臣醫藥咨詢公司創始人史立臣說。有大型藥企負責人向南方周末記者表示，兩票制實施后，“底價轉高開”是藥企通行做法。但也不可否認，一些藥企因職工薪酬上升、新藥推廣等因素，也會導致營銷費用大幅增加。

 

　　陸達告訴南方周末記者，實際與醫護人員接洽或交易，還是要通過掌握人脈資源的代理商來完成。而兩票制以后，他們要想從藥企提取銷售費用，必須提供學術營銷費、終端推廣費等合法的沖賬發票。“藥企銷售費用過高也不行，會引來監管部門注意，我們開了票，他們也得慢慢回款。”陸達說。

 

　　有國內大型藥企負責人對南方周末記者表示，當前企業正面對著巨大的財務處理壓力，不是沒有錢，而是操心怎么把錢“返回去”。

 

　　據媒體2018年4月報道，海南中和藥業股份有限公司IPO被否，發審委對其存在的銷售費用率較高、業務推廣費占比較高等問題提出詢問。媒體查詢年報發現，該企業2015-2017年學術會議次數分別為340次、1117次、2701次，這意味著2017年平均每天開7次以上會議。

 

　　一旦企業的銷售費用畸高，背后隱藏的“灰色利益”也就見了光。福建省三明市醫改辦副主任、市食藥監局副局長陳春平在接受南方周末記者采訪時表示，“現在有一些企業銷售費用占到營業收入的80%，這與我們實施兩票制肯定是有關系的。有一些（回扣）轉為高開傭金制，生產企業會產生額外的利潤，這部分利潤必須由各種費用開具合法票據沖抵，否則企業以利潤形式體現，要繳納相關稅金，企業受不了。”

 

　　陳春平說，“兩票制要切斷整個藥品流通的利益鏈條，倒逼企業轉變傳統的帶金銷售模式。地方稅務部門也要定期深入藥品配送企業對稅票進行核查，防止過票、偷稅、洗錢。”

 

 

　　“過票”時代終結，大批僅以開票為業的“醫藥公司”倒閉了。但陸達的醫藥代理生意依然在進行。為解決票據問題，他又辦了個營業執照——以咨詢公司的名義。

 

　　陸達記不住CSO（contract sales organization）的名稱，這個在業內刷屏的名詞可譯為合同銷售組織或者銷售外包。兩票制實施后，很多國內企業將CSO性質的科技公司、咨詢公司看作“救命稻草”。

 

　　據業界一些研究機構披露，截至2018年1月，全國注冊醫藥CSO類型的企業共有14萬余家，而其中有35%是在2017年內注冊的。

 

　　南方周末記者查詢發現，2017年下半年開始，有不少商業培訓以“兩票制政策下，幫助企業完美布局CSO合規落地”為噱頭，號稱邀請政策專家、會計師、財稅專家、律師、營銷專家等，收費不菲，兩日培訓價格在4000-7000元。

 

　　“一些CSO公司開的發票，說是組織會議、辦展覽、做推廣的費用，但其實都是編的。”陸達說，“現在所謂的勞務費、傭金制，是換湯不換藥，該給醫生的錢，我們私底下早就發出去了。”

 

　　不過，在史立臣看來，CSO的灰色模式已進入死胡同。

 

　　早在2017年4月，太原就已下文明確規定：不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品生產企業推廣銷售藥品，不得向這類企業支付費用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環節。

 

　　業內將此舉視為監管部門叫停CSO的信號。

 

　　“注冊CSO性質的一些公司本身目的就不純，不過是為了洗錢，為了偷稅漏稅，為了還能繼續商業賄賂。”史立臣認為。

 

　　據業界研究機構整理的數據，截至2018年8月26日，全國14萬家醫藥CSO企業僅10萬家存續，有1/4的CSO或半路“失蹤”，或被吊銷、注銷營銷營業執照，或被記為經營異常，受到行政處罰。

 

　　稽查風暴正在全國掀起。2018年8月22日，國家稅務總局和公安部、海關總署、中國人民銀行在北京聯合召開會議，提出對“假企業”虛開增值稅發票的違法犯罪行為開展兩年專項行動。

 

　　對CSO公司來說，在兩票制、營改增等醫藥流通行業改革政策倒逼之下，想從藥企套取現金將越來越難，虛開增值稅發票更是有極高風險。“一旦被查處，罰單金額將遠遠高出他們能抽取的利潤（藥品售價的7%-8%）。”

 

 

　　為整頓醫藥代理商層層加價，兩票制一度被視為減少流通環節、擠掉藥價中虛高水分的高招。

 

　　但中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬告訴南方周末記者，“兩票制減少了流通環節，但沒有降低藥價，這是事實。兩票制使得一些大型的醫藥流通企業，可以并購很多達不到兩票制要求的中小型流通企業，實際上加劇了流通環節的壟斷。”

 

　　由相關部門提出，又被業內專家廣泛引用的判斷是：全國現有的約13000家流通企業，將減少10000家。

 

　　盡管在醫藥流通行業掀起了驚濤駭浪，但政府招標部門只管準入、不管采購的局面未變，采購和處方藥品的權力依舊在醫院和醫生手中。

 

　　業內一名專家告訴南方周末記者，藥企在投標報價時必須給醫院和醫生預留空間，否則沒有好處給醫生，就會影響醫生開藥的積極性，就會成為沒有銷量的“死標”或者銷量極小的“僵尸標”。

 

　　他同時表示，由于醫療機構的藥品采購價只能是政府招標確定的中標價，“無論藥品從出廠到進入醫院的過程中是開一票、兩票，還是五票、六票，哪怕是100票，最終醫院的采購價格只能是政府確定的中標價。任何商業公司都要以同樣的價格賣給醫院，不可能通過降價讓利的方式獲得交易機會。因為公立醫院的藥品零差率政策規定醫院必須平進平出，這讓醫院失去了降價采購的動力。”

 

　　在談到糾正醫療行業腐敗亂象時，以網上藥店起家的百洋醫藥集團有限公司董事長付鋼告訴南方周末記者，“中國的招標采購制度，讓很多仿制藥以很高的價格中標，成本又很低，就產生了很大的尋租空間。”

 

　　即便是像陸達這樣的醫藥代表，也會用“怪胎”來形容中國的藥品定價和流通環節。“醫改了這么多年，老百姓看病貴、看病難的問題也沒解決好。”

 

　　降低藥價任務艱巨，重重亂象到底如何破局？在陳春平看來，被國家層面多次點贊的“三明醫改模式”，關鍵在于一整套組合拳。

 

　　“單單實行‘兩票制’，解決不了根源問題。”陳春平介紹，要改革現行藥品集中招標采購制度探索聯合限價陽光采購，實施醫藥、醫保和醫療“三醫聯動”，統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫院管理、醫保基金管理等方面的配套改革，才能實現綜合效益。

 

　　那么，藥品生產企業到底能不能以出廠底價，將藥品直接銷售給流通企業？多位業內人士都表達了悲觀的立場，“處方權掌握在醫生手里，一家藥企不給回扣，他們可以選擇其他產品。”

 

　　而兩票制、零差價、限制藥占比等一系列綜合醫改策略實施后，醫生開藥少了，回扣少了也是共識。很多醫院掛出“謝絕醫藥代表”的牌子，陸續開展了糾正不正之風的整改。有多位臨床醫生告訴南方周末記者，不同科室的“回扣”空間不一樣，追求學術水平、拒絕賄賂的醫生也很多。

 

　　但亂象依然存在。以前，陸達可以從醫院藥房或機房“買”到醫生的開藥數量，并以此作為回扣標準。“現在有些醫院管得嚴，拿不到統方的時候，商業公司可以給我們提供醫院的整體采購量，我們按照以往的比例，先大致發給醫生。”

 

　　有消息顯示，國家醫療保障局主導的試點聯合采購座談會已于9月11日召開，同時公布了第一批帶量采購清單。此前多位接受南方周末記者采訪的專家均表示，新政有望進一步規范市場秩序，降低藥價。

 

　　（應采訪對象要求，陸達為化名）