醫藥網11月13日訊　都說醫改難，是世界性難題，而公立醫院改革是難中之難。為什么？估計是樹大根深，在公立醫院這棵大樹上纏繞著更多的利益。

 

　　然而，九年的醫改實踐證明，醫改是系統工程。只做局部的修剪，只在容易的地方開刀，實際上根本不行。于是，在改革的不斷推進和深化的過程中，我們越來越強調協調推進。比如，今年的政府工作報告中就明確在公立醫院改革中要協調推進管理體制、醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付方式等改革。

 

　　在這一改革大潮中，作為醫療服務體系龍頭老大的城市大醫院如何更好地直面挑戰，抓住機遇，找準定位，謀求發展呢？筆者為您帶來盤點分析：

 

 

　　十九大報告指出，經過幾十年的改革開放，我國社會發生了天翻地覆的變化，各項事業取得了舉世矚目的成績，但也必須清醒看到，我們的工作還存在許多不足，也面臨不少困難和挑戰。主要是：發展不平衡不充分的一些突出問題尚未解決，發展質量和效益還不高，創新能力不夠強，……民生領域還有不少短板，……群眾在就業、教育、醫療、居住、養老等方面面臨不少難題……。

 

　　當前，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。在醫療衛生和健康領域，人民日益增長的美好生活需要就是不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服務更體貼，對政府保障人民健康、提供基本衛生與健康服務寄予更高期望。

 

　　然而，由于我們的醫療服務體系長期以來一以貫之實行等級制，資源配置失衡，城鄉差距、東西、南北差距巨大，致使城市大醫院戰時狀態長期難以糾正，醫務人員疲于應對疲憊不堪積勞成疾頻發猝死，人民群眾看病就醫感受不佳，也導致醫患關系緊張矛盾尖銳，暴力傷醫頻發。

 

　　在這個問題上，城市大醫院既是體制的受害者，也是矛盾的制造者，更是社會抱怨的發泄對象。因此，作為城市大醫院更應該從骨子里認識到實行自身革命的緊迫感，從行動上成為變革的積極推動者和踐行者，為患者，也為我們自己。

 

 

　　那么如何變革？筆者認為，第一要務就是提升服務能力，聚焦“看得好病”。這也是城市公立醫院所處的龍頭老大地位和醫療服務體系架構中所賦予的職責所決定的。

 

　　一直以來，我國的醫療服務體系就是按照級別來進行資源配置的。醫院由高到低分三級、二級、一級，建設規模、人力資源、設備配置、行政級別、收費標準、醫院評審等等無一不是按照等級來安排的。一定程度上，確實等級高的醫院服務能力也強，但由于長期堅持這樣做，導致的結果就是距離廣大老百姓最近的，往往是服務能力弱的，實際上也與老百姓就近就醫的主張發生了沖突。

 

　　特別需要強調的是，隨著人們生活水平的提高，物質的不斷豐富，人們總是在醫療衛生健康領域有著更高的要求，這一要求的基本表現就是“安全、有效”，其次才是“方便、價廉”。這一天然的需求必然出現優質醫療資源總是短缺的，也直接導致人們總是到級別高規模大醫院看診。

 

　　這種制度安排，必然要求城市大醫院應該把主要精力放在提高技術水平，提升服務能力，聚焦“看得好病”上，也就是向“高處”發展。

 

　　三、直面醫療服務模式變革，為人才建平臺

 

　　隨著醫改的深入，醫生自由執業是大勢所趨，也被寫入“健康中國2030規劃”，醫生集團風起云涌，如雨后春筍，互聯網醫院也得到國家認可，診所的全面放開，刑法意義上的非法行醫罪的重新界定，社會辦醫越來越形成規模，種種新型醫療服務模式必將對醫生走出醫院走出體制給出更多選項，作為富集優質醫療資源的城市公立醫院，一定不能忽視這些外來力量的強大沖擊，既要有面對新模式的智慧，又要有接受新模式的胸懷。

 

　　首先要改變的是自己的理念，創新管理思路，一個聰明的辦法就是給人才建平臺，這個平臺包括促進人才成長、發揮人才智慧，探索實行專家委員會治理醫院的新機制等。

 

 

　　醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。基于此，2017年6月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），決定全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。

 

　　明確“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，旨在提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

 

　　作為醫療服務的主要提供者，城市公立醫院必須對這一改革有一個充分的認識，必須積極主動參與而不能被動應付，因為這一改革直接決定著醫療機構的前途與命運！

 

　　特別是不久前國務院機構改革，將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責，國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，無疑將大權在握，這對于上述醫保支付制度改革政策的落地將更有力有效。從目前中央對“超級醫保局”組建、掛牌和局長的任命的“姍姍來遲”就知道國家有多慎重！

 

 

　　為解決自由就醫無序就醫問題，國家提出分級診療，要求“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，具體抓手有兩個，一個是組建醫聯體，一個是簽約服務。在分級診療制度建設中，要求以強基層為重點完善分級診療服務體系。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

 

　　2017年4月，《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）中，要求2017年，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用。

 

　　那么，大醫院如何在醫聯體建設中發揮“牽頭”引領作用呢？顯然走馬燈式的派專家走讀不行，一方面專家太“專”，另一方面基層太弱，無法給專家提供基本的檢驗檢查支持。

 

　　那么怎么辦呢？筆者認為：一是做后盾，給予遠程技術支持；二是做培訓，讓基層醫務人員跟上最新規范與專家共識。而這一切，必須解決兩個關鍵，一是改革醫保支付制度，以有利于醫聯體內的利益共享與合作，二是找準突破口，這個突破口就是慢病。

 

 

　　人口老齡化是指人口生育率降低和人均壽命延長導致的總人口中因年輕人口數量減少、年長人口數量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態。

 

　　國際上通常看法是，當一個國家或地區60歲以上老年人口占人口總數的10%，或65歲以上老年人口占人口總數的7%，即意味著這個國家或地區的人口處于老齡化社會。

 

　　我國自2000年已進入老齡化社會，預計2020年，我國60歲以上老人將達到2.48億，占比例為17.5%。我國老齡化表現出程度高、增長快、高齡化、不均衡、撫養重的特征。

 

　　因此，在十九大報告中，“推進健康中國建設”一節專門提出要“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”

 

　　那么城市大醫院在這方面應該做點什么呢？近一段時間以來，媒體報道一些大醫院開始設立“康復科”，開始“醫養結合”，筆者認為不妥。

 

　　2017年3月《國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》（國發〔2017〕13號）中指出，在發展老年醫療與康復護理服務方面，要加強老年康復醫院、護理院、臨終關懷機構和綜合醫院老年病科建設。

 

　　但這個不應該是大醫院的業務。大醫院應該干什么呢？加強科學研究，完善老齡科學學科體系，加快老齡科學人才培養，加強國家人口老齡化中長期應對策略研究。設立并建設好老年病科，指導二級醫院老年病科建設，開展老年病、慢性病防治和康復護理。

 

　　七、人才培養，大醫院負有不可推卸的責任

 

　　2017年7月，《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號，簡稱《意見》）印發。

 

　　《意見》提出的主要目標是到2020年，醫學教育管理體制機制改革取得突破，醫學人才使用激勵機制得到完善，以“5+3”（5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓或3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓）為補充的臨床醫學人才培養體系基本建立，全科、兒科等緊缺人才培養得到加強，公共衛生、藥學、護理、康復、醫學技術等人才培養協調發展，培養質量顯著提升，對衛生與健康事業的支撐作用明顯增強。

 

　　《意見》要求，統籌優化通識教育、基礎教育、專業教育，推動基礎與臨床融合、臨床與預防融合，加強面向全體醫學生的全科醫學教育，規范臨床實習管理，提升醫學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官/系統的整合式教學和基于問題的小組討論式教學。建立完善畢業后醫學教育制度。健全繼續醫學教育制度。

 

　　而這一系列任務都對城市大醫院提出了要求。也就是說，大醫院對于人才培養負有不可推卸的責任。