醫藥網7月23日訊　西醫開具中成藥處方的爭議由來已久，且一直懸而未決。誰能想到，國家衛健委日前發布《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄》文件時，不經意間就意外落下實錘。梳理這份監控目錄，雖未發現中成藥的身影，但這份文件卻提出要加強目錄外藥品的處方管理：對于中藥，要求除中醫類別的醫師，其他醫師需經過不少于1年的中醫藥專業知識系統學習并考核合格，才能開中藥處方。

 

　　突然不突然？驚訝不驚訝？

 

　　一石激起千層浪。此舉下一步如何落地執行尚待官方明確。但可以判斷，西醫開中成藥處方很快會按下“暫停鍵”，只有培訓并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辯證施治原則，才能開具中成藥處方。作用力雖使在“醫”這邊，可能量已在向“藥”傳導，很多醫生和中藥企業均伸長“脖子”在靜觀其變。西醫限開中成藥處方，或是劫難，抑或是重生。

 

 

　　據權威機構統計，2018年城市公立醫院市場（所有地級及以上城市的公立醫院）中藥市場為1620億，縣級公立醫院中成藥市場為623億，城市社區衛生中心中成藥市場為224億，鄉鎮衛生院中成藥市場為372億。以此推算，在醫院市場，一年中成藥處方藥規模達2839億元。

 

　　可問題是，在臨床中有超過七成中成藥是西醫開的，而辨證論治是中醫診療疾病的基本原則，它貫穿于中醫診療全過程，也是中藥臨床藥學要遵循的。很多臨床界大咖旗幟鮮明地指出，“從維護患者利益的角度來講，規范西醫的中成藥處方很有必要。”

 

　　在他們看來，“中藥的有效性和安全性與其臨床用量有著密切關系，然相當多的西醫對中藥的量效、量毒關系的認識是不夠的，尤其在復方應用情況下，其量效、量毒關系更加模糊不清。國家要求西醫取得省級以上教育部門認可的中醫專業學歷，或參加省級中醫藥主管部門認可的2年以上西醫學習中醫培訓班（總學時數不少于850學時）并取得相應證書方能開中藥處方，意在一改長期以來大部分中藥由西醫開出的現狀，對規范中藥合理使用起到積極作用，同時減少不良反應事件及醫療糾紛的發生，提高患者中醫藥服務療效的獲得感。”

 

　　畢竟，從數量上看，中醫類執業醫師的數量遠少于西醫。官方數據顯示，2018年全國執業（助理）醫師人數為360.1萬人，但中醫類執業（助理）醫師僅57.5萬，占比不到16%。提升西醫的中藥處方水平理所當然。

 

　　只不過，一旦全面限制西醫開中藥，中成藥的處方量短期將會銳減，中醫藥行業的發展將面臨巨大的壓力。要實現國家《中醫藥發展“十三五”規劃》制定的“到2020年，中藥工業規模以上企業主營業務收入15823億元，年復合增速15%，中藥企業收入占整體行業比重從29.26%上升到33.26%”的中醫藥行業發展目標或難上加難。

 

　　 “按培訓學時算，西醫獲得中藥處方權至少需要一年時間，中成藥在臨床的使用很有可能面臨懸崖式的下降。”有不少行業專家同時也提醒，規范西醫處方中藥應避免“誤傷”剛需。

 

 

　　如果再向上升一個維度，無論是“4+7”帶量采購，還是國家重點監控藥品目錄出臺，以及DRGs的推進都顯示著控費的態度明確而堅定。尤其是公立醫院進入“雙管”時代后，醫生的處方權發生重大改變，醫院加強處方審核和處方點評，并將點評結果納入對醫療機構的績效考核指標中。

 

　　對“藥”而言，這使得輔助性中藥的使用也會出現系統性下滑。如2017版醫保目錄限制大量主流中藥注射劑必須在二級以上醫療機構使用，并做了重癥和病種限制，切斷了中藥注射劑市場當下保持穩定的主要依托。專家稱，“按病種付費制度改革依托臨床路徑和指南，即使在未來增加了能處方中藥的西醫數，西醫處方中藥仍要受按病種付費、臨床路徑和指南的影響。換句話說，中藥在醫院放量的前提是臨床證據。積累了大量臨床證據的中藥會更受醫生青睞。”

 

　　而從“醫”的角度講，既要考慮到西醫開中藥處方的專業水平，又要兼顧臨床用藥的現實需求。“我們認為，接下來在實際執行過程中不能一刀切，應留有政策彈性。如對像‘麻黃湯’等毒副作用大的中藥或出自經典名方，但與現代疾病難以對應的，類似針對中醫特有‘少陽癥’的柴胡湯等，即便是專業中醫對這類藥的理解和掌握都未必能做到精準，西醫若要處方需要經過專業培訓。中醫藥講究辨證論治，如西醫診斷病人是上呼吸道感染，就開維C銀翹片，殊不知該藥只用于風熱感冒，而風寒感冒并不適用；而對作用清晰且毒性明顯的藥物，可建立白名單制度以減少‘藥源性傷害’。”國內某三甲醫院權威專家認為，如果是以傳統醫學為基礎，結合現代醫學的研究方法和評價標準開發出來的，具有科學臨床循證醫學證據的中成藥，對其物質基礎、作用機理及毒副作用、可能引發的不良反應等有相當中醫藥理論與實踐知識的西醫，可采取邊根據藥品適應癥合理處方、邊學習的方式推進。而對于新進入臨床的西醫，應嚴格按照培訓課時考試合格后方能開具中藥處方。

 

 

　　事實上，河北的做法已讓業界看到政策張力。7月12日，河北發布《關于非中醫類別醫師提供中醫藥服務有關事項的通知》，文件對西醫合法開展中醫藥服務列出了六種例外情形。

 

　　 “從藥物經濟學角度挖掘中成藥的臨床證據和價值，可以說是未來臨床醫生和藥企最大的同心圓。雖然中藥面臨諸多問題，但國家對中藥的政策仍然是支持態度，并從多個層面對中藥行業出臺了鼓勵政策。西醫處方中藥需培訓，短期會給中藥行業帶來陣痛，但長遠來看，未嘗不是一個好事，西醫的處方水平提高可以讓真正有循證醫學證據的優質中成藥進一步擴大市場，有利于循證醫學證據充分、臨床療效確切、毒副作用可控的優質中成藥做大做強。”專家直言，中成藥真正面臨的挑戰是，在海外中藥市場，中國擁有的專利僅有0.3%，而日韓卻占據中藥專利的70%以上。在國內，與生物醫藥、化藥如火如荼的創新相比，近年中藥新藥年獲批數量從2012年的約21個下滑至2017年的約1個。

 

　　只有開發出大品種，才能培育出大企業，進而形成大產業。

 

　　根據最新發布的2019年度中國醫藥市場發展藍皮書披露，從2018年城市公立醫院中成藥市場的產品類型看，國家醫保目錄藥品銷售額占比達79.22%，與同期化學藥在該終端的市場比較，差異不大，國家基藥目錄藥品銷售額占比25.96%，OTC占比11.89%，二者均低于同期縣級公立醫院和基層醫療終端中成藥市場。看得出，政策從緊是大勢。

 

　　是不是就沒有機會？答案是否定的。有行業人士分析，中藥流傳千年，用人體檢驗了千年，與西藥的臨床研究相比更經得起檢驗。中藥行業，尤其是處方藥領域，臨床療效將成為核心指標。西醫拋開其他因素，真正知用、善用中成藥治病，中藥行業才有大未來。

 

　　中藥作為極具代表性的中國元素之一，在中國從大國邁向強國的發展進程中，中醫藥更能向世界傳遞中國自主創新的成就及中華文明的底蘊。目前不少中藥產品已啟動臨床研究，特別是真實世界的研究，這是時代使命，也是行業考題。事實證明，越是與現代科技相結合，越能創造新成果。屠呦呦受到《肘后備急方》的啟示，利用乙醚提取技術發現青蒿素，成為第一位獲諾獎的中國本土科學家，就是最好例證。

 

　　有臨床醫生坦言，“西醫在校期間也學過中醫，但學習時間短，不系統，中醫藥博大精深，很多中醫都是用畢生精力在認識和學習，限制西醫處方中藥，其影響取決于西醫學習中醫的積極性，因而建議政策執行有個過渡期。”加強西醫中藥處方的專業培訓，危在當下，機在長遠。