醫藥網7月26日訊　7月22日，國家醫療保障局發布《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”），引起行業熱議。

 

　　未來究竟將如何分配呢？取消了省級增補，那么國家目錄增補會是怎樣的原則與模式呢？原有的地方增補品種，將何去何從？地方層面還有市場空間嗎？哪些品種將更受醫保青睞？

 

　　在醫保費用告急的背景下，如何更有效地應用醫保基金，國家醫療保障局其實已經在征求意見征以及之前的“組合拳”中給出了答案。

 

 

　　基本醫療保險支付的藥品范圍即準入法和排除法確定的藥品目錄，將由國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。

 

　　那么，取消省級增補，對業界為何影響巨大呢？讓我們先厘清幾個重要概念和相關數據。

 

　　國家醫保目錄，還能擴容多少？

 

　　醫保擴容最厲害是2004年版《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，較2000年整體目錄產品數增加60%，其中西藥增加42%，中藥增加98%。2009年版整體目錄產品數增加14%，2017年增加15%。2017年版擴容幅度最大的產品類型是民族藥，增幅為96%。未統計通過醫保談判進入醫保乙類的目錄，2017年版醫保目錄為2535個。預計2019年整體目錄產品的擴容不會超過15%（即2916個產品）。

 

　　表1 國家醫保目錄各版本分類產品數情況

 

 

　　早在2000年由原勞社部發布的《關于印發國家基本醫療保險藥品目錄的通知》就提到，各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門可參考目前執行的公費、勞保醫療用藥范圍以及當地疾病譜和用藥習慣，對《國家藥品目錄》中的乙類藥品進行調整。增加和減少的乙類藥品品種數之和應控制在全部乙類藥品總數的15%以內。調整的藥品名稱要注明劑型，西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標準規定的正式品名，不得使用或標注商品名。

 

　　自此，甲類目錄不可調整，乙類各省增補15%就成了一個固定的政策文件內容。

 

　　2009版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定各省（自治區、直轄市）乙類藥品調整品種應按規定報人社部備案，調整品種總數（含調入、調出和調整限定支付范圍的藥品品種）不得超過243個，按醫保乙類算西藥部分791個，中藥833個，243個調整額剛好約為15%。2017年的醫保增補數上限預計為291個。

 

 

 

　　省級醫保增補曾經視為是國家醫保增補的一個重要參考指標，據悉一個藥品在10個省及以上被省級增補了才有資質進入國家醫保調整的準目錄。取消省級醫保增補，意味著國家醫保增補將會回歸臨床需求，也意味著過往為省級醫保增補目錄而設的政務崗位將要消失和重整。

 

　　未來，醫保的增補應該會延續2017年、2018年各有36個藥品和17個藥品通過談判進入醫保的方法每年適當少量藥品調整，預計談判藥品屬于臨床急需、價格相對較高、可替代藥品較少的藥品。

 

 

　　雖然15%是一個上限，但是各省從來沒有按照上限要求限制醫保目錄藥品數。2018年北京新增醫保藥品476種，藥品品種達2986種；廣東在2010年醫保增補了426種藥物。

 

　　按照本次征求意見稿“杜絕增量、規范存量”的要求，各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由省級人民政府負總責，政策出臺部門具體牽頭，原則上在3年內完成清理規范，并同國家政策銜接。這意味著過往超標的省份都要在三年內逐步將增補產品的醫保資格取消，預計市場規模會因此大受影響。

 

 

　　雖然各省不可以自主調整藥品目錄，但各省可以自主調整的是醫療服務項目和設施范圍，基本醫療保險支付的醫療技術勞務項目以及采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目和醫療服務設施。國家統一制定基本醫療保險醫療服務項目和設施范圍，各省可在國家規定范圍內適當調整。這將利好醫療器械和診斷制劑。

 

　　早在《關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發〔2009〕159號）就提到了要做好藥品目錄管理與醫療服務項目管理和費用結算管理的銜接。2009年版醫保目錄未列入的放射性同位素類藥物，將納入醫療服務項目范圍進行管理，各地在具體辦法出臺前仍可按原有政策執行。

 

 

　　2004年調整《藥品目錄》時不予考慮的產品類別包括：一是兒科藥、預防用藥、營養滋補藥、美容減肥藥等；二是口服泡騰片、口含片、洗身體的各種洗液等劑型；三是有嚴重不良反應的藥品；四是含有珍稀動植物的中成藥；五是地方推薦少的1998年以前的老藥和地標轉國標的藥品；六是與原目錄比較，已經有同類產品，且價格貴，非臨床必需的藥品。

 

　　但是，幾輪醫保調整下來，兒童藥成了藥品目錄調整比較重的藥品，洗液也有產品進入了醫保目錄例如皮膚康洗液。輔助治療作用的藥成了新的限制類別。由此可見，隨著對健康理念認識的變化，醫保也在往效率方面改善。

 

 

　　根據征求意見稿，基本醫療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。各地因地制宜，在國家規定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。

 

 

　　職工醫保的起付標準原則上不高于統籌地區年職工平均工資的10%。2019年5月14日，國家統計局正式發布了2018年就業人員平均工資數據，其中，2018年我國城鎮非私營單位就業人員年平均工資為82461元，城鎮私營單位就業人員年平均工資為49575元。根據10%的估算，各統籌地區職工醫保的起付標準可能集中在4000～8000元/年的水平，折合每月333～666元的水平。職工醫保的最高支付限額原則上不低于當地職工年平均工資的6倍，也就是2萬～4萬元/月的水平，全年24萬～50萬元。

 

 

　　城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”），是對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予的進一步保障。大病保險的起付標準原則上不高于統籌地區居民年人均可支配收入的50%。2018年，全國居民人均可支配收入28228元，其中城鎮居民人均可支配收入39251元，農村居民人均可支配收入14617元。這意味著各統籌地區大病保險的起付標準在7000～14000元/人標準。這個標準1～2支PD-1就可以達標。

 

　　居民醫保的最高支付限額原則上不低于統籌地區居民人均可支配收入的6倍，預計在16萬～24萬元之間。值得注意的是，逐步取消大病保險的最高支付限額，將給罕見病高價藥帶來生存機會。

 

 

　　征求意見稿還規定，不得自行制定個人或家庭賬戶政策。個人賬戶的取消，意味著醫保費用越來越傾向于集體統籌。

 

 

　　門診慢特病高血壓、糖尿病等門診用藥將納入醫保報銷。門診特病惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術等在門診開展比住院更經濟方便的部分醫療服務，可參照住院制定相應的管理和支付辦法。

 

　　但是，醫保費用資源就那么多，腫瘤新藥的救命藥與慢性病相比，如何保持公平性和社會利益最大化，是醫保部門需要研究的。

 

 

　　2019年，醫保管理局和衛建委對藥品管理的組合拳，把不少廠家打懵了。

 

　　化學藥和生物制品的輔助用藥全面被限制使用，中成藥只能中醫處方，仿制藥將要面臨“4+7”全面推開，醫保目錄取消省增補并且過往的省增補目錄產品要逐步退出醫保行業——醫保費用告急的背景下，如何更有效地應用醫保基金，國家醫療保障局已經給了答案。

 

　　醫保作為最大的藥品支付方，生產企業若想要與醫保做生意，不妨換位思考一下——什么藥才是醫保管理局愿意支付的。獨家劑型的仿制藥和中藥“躺著賺錢”的年代已經過去。生產企業若要放棄與醫保做生意，那么就是要與患者做生意，那么——什么藥會是患者即使沒有醫保都會必須買的呢？

 

　　溝通形式方面，藥物經濟學報告或許是與醫保局溝通的一個較好形式。