醫藥網8月15日訊　8月14日，國家醫療保障局官方網站發布《國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會議第4107號建議的答復》（簡稱《答復》），在回應中，針對持續加強醫療保險基金監管事宜，醫保局給出明確態度：加大監管檢查力度、加大查處力度、加大曝光力度，指導各地落實好舉報獎勵制度，做好定點機構協議管理，運用好智能監控，加強部門協作，形成監管合力，構建基金監管長效機制。

 

 

　　無獨有偶，兩天之前，中華人民共和國中央人民政府網站掛網《國務院辦公廳關于印發全國深化“放管服”改革優化營商環境電視電話會議重點任務分工方案的通知》（簡稱《通知》），強調要開展打擊欺詐騙保專項治理活動。毋庸置疑，緊盯嚴打、重拳監管，定點醫院、零售藥店等終端若被查實存在欺詐騙保行為，必將被拉進醫保誠信“黑名單”。

 

 

 

　　在此之前，眾多零售藥店順應政策要求，圍繞合規經營行為陸續展開自查，但仍有部分零售終端鋌而走險，行走在欺詐騙保“紅線”邊緣。此次國務院《通知》明確：由醫保局負責，開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現對全國定點醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。

 

　　而在國家醫保局《答復》文件表示：在國家醫保局成立伊始，即會同衛生健康、公安、藥監等部門聯合開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動及“回頭看”工作，取得積極成效，初步構建了打擊欺詐騙保的高壓態勢，定點醫藥機構的服務行為有所規范。

 

　　根據介紹，各地共檢查定點醫療機構和零售藥店19.7萬家，占全部定點機構的36.9%；各地發現并處理違法違規定點醫療機構和零售藥店6.6萬家，占全部定點機構的12.4%，其中解除醫保協議1284家、移送司法127家；查處違法違規參保人員2.4萬人；直接追回醫保基金9.2億元，行政處罰款8496萬元。

 

　　某大型連鎖藥店負責人表示，醫保定點藥店往往通過盜刷醫保卡，為參保人員套取現金或購買保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品；串換醫藥產品、為非醫保定點藥店刷卡、虛開發票等行為，也是常見的欺詐騙保行為。

 

　　事實上，醫保基金安全監管迫在眉睫。今年以來，伴隨各省各地醫保局推進“回頭看”專項檢查，多起醫保騙保案例遭到曝光，哈爾濱、合肥、上海、重慶等多個城市均有藥店遭受合規考驗。

 

　　業內普遍認為，各級政府對于醫保基金合規監管極為重視，不僅醫保局聯合相關部門持續鞏固打擊欺詐騙保呈現出高壓態勢，而且醫保監管已經正式上升到國務院層次，體現出新時期醫藥產業合規監管的核心產業導向。

 

　　如今，國家醫保局正在加快推動醫保監管法制建設，完善醫保基金監管的法律法規體系，從制度建設層面規范醫療保障基金監督管理，保障基金安全。此外，在監管手段上，醫保監管部門也在不斷創新，尋求智慧、高效的監管手段。

 

 

　　去年11月，國家醫保局監管組牽頭人黃華波表示，醫保局決定開展專門打擊欺詐騙保行為的第一個全國性專項行動“回頭看”，“回頭看”將聚焦醫療機構、零售藥店及參保人員三個重點領域。

 

　　隨后，國家醫保局和財政部聯合印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，內容提出：舉報人若對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實后將獲得獎勵。

 

　　在今年“兩會”的“部長通道”上，國家醫保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫保工作頭等大事，將繼續出重拳、出硬招，堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。

 

　　伴隨醫改逐步深化，院內院外醫藥市場格局重構，業內一直期盼醫保統籌面向零售藥店放開，然而，受制于多重因素，零售藥店醫保統籌工作進展緩慢，迄今仍只有少數規定病種/特殊病種定點藥店、慢性疾病定點藥店的落地。

 

　　零售藥店醫保統籌工作進展緩慢，原因便包括了因為騙保行為，導致主管部門對醫保統籌進入藥店持審慎態度。不難看出，面對監管形勢逐步升級，醫保合規檢查的力度也在相應提升，這不僅是政府部門醫保基金安全管理的要求，更是順應產業發展的客觀需要。

 

　　專家指出，未來零售藥店終端渠道將是藥品獲取的最主要方式，如今部分省份也在逐步開展試點工作，統籌醫保的開放會從特藥進入慢性病最后再到普通藥品，強化零售終端的合規監管，有助于產業優勝劣汰，從而提高醫保基金管理和使用效率。