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醫保價格談判戰：藥企如臨高考摘要：
醫藥網11月13日訊 一場驚心動魄、為期三天的醫保價格談判戰，來了。
11月11日～13日，70多家藥企陸續來到北京，與國家醫保局的談判專家進行醫保目錄的價格談判。每天有上下午兩場談判，每場約20家左右藥企。
昨天是第一天。北京清冷的傍晚并未影響門口等待的人，直到晚上6點多最后一個藥企老板走出來，談判才結束。
接下來兩天，“慘烈”的價格戰將繼續進行，也必定幾家歡喜幾家愁。
筆者獲悉，此次談判共涉及150個品種，而并非此前外界所說的128個品種。
外界所言的128個品種，是兩個多月前出現在國家醫保局公布的2019版醫保常規目錄中，涵蓋多年前的老藥，也包括這兩年獲批的新藥。最初由一批專家篩選，企業并不知情。雙方溝通后，有企業以“未來兩三年在中國還沒有生產能力”、“供應能力不足”等說法選擇主動退出。共有9個品種退出了此次談判，剩下119個品種。
除了上述名單，另還有31個參與談判的品種較為特殊，是2017年人社部組織的談判中談判成功的品種。那一年，有36個藥品談判成功，此次為續約談判，目前仍有5個品種退出。
此次藥品談判包括了競標性談判與比價談判兩種，即分別使用市場策略與藥物經濟學策略，使談判方式趨于合理。
大部分品種采取了比價談判，國家醫保局對如何確定最低價十分審慎，為此先后參考了兩組不同測算途徑的專家意見。
談判首日如臨高考
談判首日上午，談判現場門口氣氛凝重，等待著的人或竊竊私語，或默不作聲，低頭記錄談判實時結果。
藥企老板們在里面答題，成敗在此一舉：兩次報價機會，第一次報價，超過醫保局的意向價15%，幾乎就沒有可談的空間了；第一次報價在15%以內，繼續第二次報價，價格就大致定了。
“能有啥經驗？靠人品，看專家風格，拼的還是運氣”，首日無需參與談判的人，也擠進門口的人群，探頭探腦，想捕捉點經驗和蛛絲馬跡，收到的回復大致是如此，沒有人心里有底，“摸不透”。
時間一點一點過去，陸續從談判現場走出來的藥企老板，大多沒有任何表情，門口的人蜂擁圍上去，“談成了嗎？”“降了多少？”“有什么經驗嗎？”他們試圖拼湊一個完整的談判地圖，摸到點門道。
也有老板笑呵呵地走出來，帶來了好消息，藥企員工迎上去遞上花束，猶如迎接凱旋。
還有老板怒氣沖沖，被門口的人們攔住，只丟下一句，“降得太狠了，做好點心理準備”。
驚訝，嘆氣，得到消息的人立刻給次日要談判的老板打電話，“攔腰斬就對了”。
此次擬談判藥品，均為臨床價值較高但價格相對較貴的獨家產品，這些藥品的治療領域主要涉及癌癥、罕見病等重大疾病，以及丙肝、乙肝、高血壓、糖尿病等。
筆者在談判現場門口獲悉，合資企業大冢制藥的德拉馬尼片降價幅度40%左右。德拉馬尼片是治療肺結核的新藥，去年在中國獲批上市，但還未真正進入中國市場，按照其在歐洲的價格，服用6個月折合人民幣約21萬，此次降價后，中國肺結核患者將獲益。
另一家合資企業天津賽諾制藥公司的中藥二類新藥產品注射用黃芪多糖降價幅度28%左右，其市場銷售價格原本為500元～700元不等，黃芪多糖主要用于腫瘤患者化療造成的白細胞減少、生活質量降低和免疫力降低。
杰華生物相關工作人員因在朋友圈公布消息，以第一個談判成功者被藥圈所知。杰華生物的“樂復能”是慢性乙肝用藥，每支價格從250元～300元不等，一般來說從初期治療到完成治療大約3萬元左右。但具體降價幅度并不知曉。
另一個談判成功的乙肝用藥是四環藥業的注射用復方甘草酸苷，是輔助類用藥，注射用復方甘草苷酸的生產廠家比較分散，主要生產廠家有日本米諾發源座間、瑞陽制藥、閩東力捷迅、四環藥業股份、北京凱因科技、樂普藥業、日本RBQS、西安利君制藥等。
此外，艾伯維的修美樂也談判成功。修美樂（阿達木單抗）是全球藥王，2018年全球銷售收入達到205億美元，獲批適應證包括類風濕、強直性脊柱炎、銀屑病等等。但在中國市場的銷售卻長期不佳，2018年在中國樣本公立醫院和樣本連鎖藥店的銷售額分別僅有2120萬元和1460萬元。
這與其高昂價格和獲批適應證較少有關。目前中國上市的同類產品較多，幾乎都比修美樂便宜，以益賽普為例，其一個月的治療費用在5120元左右，而修美樂以兩周一支的用量計算，一個月的治療費用約6320元。
筆者在現場還得知，首日談判品種包括一些2017年談判續約品種，大多數續約談判成功，但降價幅度較大。一位不愿透露姓名的藥企人士說，“如果不進醫保目錄，在自費市場我們沒有任何競爭力，最后可能因為被踢出醫保目錄，導致生產車間被關，現在進醫保目錄，雖然利潤更少，但起碼還有一點薄利”。
此次2019年談判成功的藥品將被納入國家醫保乙類目錄，且地方醫保目錄無權調出、也不能更改支付標準或限定支付、統籌地區確定支付比例。談判確定的支付標準有效期2年（2020～2021年）。
競標性談判與比價談判相結合
藥品的醫保談判價格戰自2016年開始，已經歷三輪。每一輪主導的政府部門不同，其談判策略也都有所不同。
2016年的藥品談判是由原國家衛計委組織的，一共選了5個品種，談判專家遵循“一藥一策”的思路，研究每一個品種的談判策略，制定最低價，再讓企業報價。
如果企業報價與國家預期的最低價不一致，就只能退出。但值得注意的是，針對非小細胞肺癌治療用藥，國家談判策略傾向于市場邏輯，是三選二的競爭規則：即國家不給最低價，三家現場報價，選取價格最低的兩家，報價最高的一家自動出局。當時阿斯利康、浙江貝達和羅氏三家企業報價后，羅氏因為出價較高而退出。
2017年的藥品談判是由人社部組織的，44個品種被納入擬談判名單，整體來說，談判小組將企業的報價和產品的“建議價”進行比對和談判，最終判定產品的去留。“建議價”主要由人社部、藥學專家、各地醫保專家等多組評審專家參照周邊國家和地區的價格，以及考慮國內市場情況（市場容量）等情況。企業只有兩次報價機會，達到人社部的期望值方能入圍，反之則出局。最終36個品種談判成功。
2018年的藥品談判是抗癌藥物專項談判，由當年新成立的國家醫保局組織，一共有17個品種談判成功。
而今年，最明顯的區別是品種數量遠遠大于前三年談判的數量，且大部分不是獨家品種。
據了解，此次藥品談判將競標性談判與比價談判相結合，即市場策略與藥物經濟學策略分別使用，使談判方式趨于合理。
例如，治療丙肝的幾種新藥，談判專家使用競標性談判方式，不定最低價，讓企業各自報價，最低價的品種入選，其余品種淘汰出局。目前，這些品種包括吉利德的丙通沙和索華迪（索磷布韋片）、艾伯維的維建樂聯合易瑞奇（奧比帕利和達塞布韋鈉聯合方案）和歌禮的戈諾衛（達諾瑞韋）等。
為什么沒有使用藥物經濟學去測算這幾種藥的價格，并通過比價的方式？有專家透露，這些藥目前的市場價與干擾素方案的價格相差并不大，這些丙肝類藥物進入國家醫保報銷體系后，按照藥物經濟學角度去分析，均能節省整個社會對這些患者未來的醫療費用支出的，無法找到最低的價格，所以選擇了競標性談判。由此可見，丙肝類藥物的談判將會異常“慘烈”。
大部分品種則采取比價的方式談判，即國家醫保局給出最低價，企業報兩次價，兩次報價均超過醫保局最低價的15%將會出局，不超過則有談判空間。
對于罕見病領域的藥物，醫保局在定價時，“下手較輕”，即壓價幅度相對一些腫瘤藥物并不大。原因在于，這些創新型藥品，按照社會學領域的生命價值評價方法折算價值較高。即人的生命可以折算成錢，比如說每年中國GDP總和就是13億人創造的價值總和。這樣來算，罕見病藥物如果延長一個人的壽命多少年，就是增加了多少GDP。
而未來市場預期最高、被熱捧為神藥的抗腫瘤創新藥PD-1抑制劑，此次有四家參與談判：默沙東的K藥、百時美施貴寶的O藥、君實生物的特瑞普利單抗和信達的信迪利單抗。它們此前在中國審批上市時適應證有所不同，將會按照不同適應證被納入不同分組進行比價談判。
國內已上市的PD-1單抗在綜合贈藥援助之后，患者一年所花費的費用最低也要9.36萬。部分業界人士、網民對高價抗癌藥進入醫保目錄有不同的聲音，一些醫生代表也不太贊成，認為浪費有限的醫保資源。
如何確定建議最低價？
筆者大致梳理出此次談判目錄幾個重要節點以及國家醫保局是如何確定了每個品種的建議最低價。
8月20日國家醫保局公布了128個擬談判品種后，31日就召集了擬談判品種相關企業開溝通會，征求了企業談判意愿。
9月8日前后，國家醫保局召集了一批臨床專家，按照不同作用機制將這些品種分類，同類產品比較，確定了創新藥的打分規則，總分15分，有幾個維度去評價該品種是否是創新藥：產品臨床療效、患者獲益等。從評分情況來看，大部分產品的分數維持在8分～9分，最高的是13.5分，這在業內專家看來，藥物創新性整體水平并不高。
9月23日左右，有意向進行談判的企業將談判所需的文件和光碟交給醫保局，包括該品種的市場價格、贈藥價格、銷量數據、藥品基本數據、適應證、對醫保基金預算影響的分析等，以及最重要的——企業意向支付價。
國家醫保局在制定談判最低價時先后參考了兩組不同專家的意見。
9月底，國家醫保局召集了39名藥物經濟學測算專家，進行會議討論。39名專家中除了一位組長和兩位副組長，剩下36名專家，每個人被分配到大約4個品種，一般是同類產品，根據企業提交的材料，做藥物經濟學的測算，每個品種算出一個合理的談判價格。
10月17日，國家醫保局召集了來自全國各地11個不同的測算專家，他們是各地對醫保基金測算管理的專家，在實踐層面上也較有經驗。他們主要根據每個品種的適應證，關注這些品種對醫保參保人數以及基金影響的變化，再算出每個品種的談判價格。
10月底，每個測算專家要對所測算的每個品種寫5000字左右的產品分析報告。而國家醫保局則根據上述兩組專家所測算出的不同談判價格，最終給出一個中間價。
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