醫藥網4月23日訊　近日，一份在業界流傳的《2020年醫藥服務管理工作要點》（以下簡稱“工作要點”）提出，要盡快制定增補品種的3年消化方案，于今年6月底前將國家重點監控品種剔除出目錄并完成40%省增補品種的消化。

 

　　據統計，目前已有北京、天津、山東、四川、湖南發布了剔除出醫保目錄藥品名單。另外，河北、江西、安徽等多省份也發文明確將按照40%、40%、20%的比例，分三年踢出原增補目錄上的藥品，且重點監控藥品優先調出。被剔除出醫保目錄后，這些藥品只能由必需的患者自費購買。

 

　　就在此前，上海陽光醫藥采購網發布《關于上海市2019年度自費藥品議價價格核查情況的公示（第四期）》，公示了20個議價價格高于五省市最低價的藥品名單和10個《國家藥品供應保障綜合管理信息平臺》無外省市價格信息的藥品名單。

 

　　按照要求，如果生產企業不能按時提交材料，證明其價格合理性，則上述藥品將依照自費藥品管理的相關辦法暫停掛網資格。顯然，在醫保部門成為“超級買手”的大背景下，那些醫保目錄外藥品的日子將越來越不好過。越來越多的自費藥，將在采購和使用環節受到嚴格監控。相關藥企必須對應政策內、政策外和線上三大市場，重新構建產品戰略，形成不同的產品線，才能活下去，也才能活好。

 

 

　　醫藥觀察家：“工作要點”明確，于今年6月底前將國家重點監控品種剔除出目錄。重點監控，加之“優先調出”醫保目錄，那這些品種的市場會否因此大幅消減？面對“人人喊打”的境遇，相關企業又該如何求生？

 

　　史立臣：重點監控品種屬于輔助用藥品種，可分為兩類，一類是在臨床上確實沒有多大的臨床價值，在使用過程中，更多的是企業通過灰色利益來促進產品的銷售和使用；另一類是實際上有臨床價值，但企業并沒有深入挖掘和研究，而是通過灰色輸送，使得藥品大量使用或不合理使用，從而造成醫保和患者的巨款負擔。因此，必須區分，不同的產品，最后的結果不一樣。

 

 

　　第一，最快的方式是轉戰院外市場。院外市場有藥店、診所、民營醫院等，存在很大的銷售量。

 

　　第二，服務技術專業化藥房。如DTP藥房，因為很多DTP藥房在處方上跟醫院的藥房有非常大的對接。現在在診療的時候，醫生告訴患者去哪個藥房買藥已經成為普遍現象，院外市場、DTP藥房是很好的市場。

 

　　第三，如果產品有臨床價值，就要盡可能地想辦法做安全性、有效性研究，最終進入臨床路徑。未來醫保支付的品種一定是進入臨床路徑為主的品種。

 

　　第四，如果企業的研發團隊比較強，試試能不能找到新的適應癥。例如，血必凈被國家列入重點監控，如今對重型或者微重型的新冠肺炎患者有效，這就是一個新的適應癥，國家也明確血必凈適應癥可以增加，以后被重點監控的可能性會大大降低。

 

　　第五，如果產品有部分或很有臨床價值，就想辦法發展聯合用藥。很多疾病的治療，既有主治藥品，也有輔助類藥品，所以開發聯合用藥是一個很好的方向，但國內能有這種思維的企業不多，這是個方向，難度很大。

 

　　第六，藥品本身層面很難做下去的話，不如盡快轉型，去研發和收購一些相關治療領域的藥品。任何企業的營銷團隊、經營團隊都有一個偏向，其醫生資源、終端資源及營銷傾向等都會傾向于某一個領域，研發、收購相關領域的相關藥物，原有的這些資源就能直接利用。

 

　　第七，此次疫情國家對中藥有很大的認可，所以中藥領域有很大的發展機遇。但前提和關鍵是得做臨床，有明確的臨床數據，確保安全性、有效性。在中藥領域研究出新的中藥處方，有明確的臨床數據，最終能夠進入國家醫保目錄，這是中國企業都有的一個機遇。

 

　　第八，國內不行的話，就看看全球的市場有沒有機會。此次疫情使得中國在藥品制造這方面的知名度大大提高。國家現在醫保控費越來越嚴格，但其他國家并不一定，可以借著此次疫情看看全球市場的機遇在哪里。

 

　　在現有的情況下，如何讓進入重點監控目錄的品種活下去不是藥企主要的考慮方向，個人覺得真正的考慮方向在于藥企重新構建產品戰略。如今有三個藥品市場，一個是政策內市場，以公立醫療機構為主，受政策影響較大；另一個是政策外市場，包含藥店、診所、民營醫院等；還有一個是線上市場。藥企重新構建產品戰略，要對應這三個市場形成不同的產品線、產品結構，這樣藥企才能活下去，才能活得好。

 

　　鄭佩：自全國各地重點監控目錄橫空出世以后，雖然每個省份的目錄有所差異，但目錄內品種都不同程度受到處方限制。特別是國家重點監控目錄問世，并被踢出2019版醫保目錄后，自今年1月開始，銷量出現斷崖式下跌。重點監控品種在醫保報銷、DRG疾病分組及醫院管理三個層面的擠壓下，院內市場前景堪憂。特別是針劑，生存很難。院外銷售能夠緩沖銷量下滑速度，但畢竟不是長久之計。

 

　　沈明：一旦被調出醫保目錄，重點監控品種的銷量大幅下降毫無懸念！如果面對的局面是“人人喊打”，某些品種，還有存在的意義嗎？

 

　　醫藥觀察家：“工作要點”提出，要盡快制定增補品種的3年消化方案，并于6月底前完成40%省增補品種的消化。對省增補品種來說，三年的過渡期時間也將是做出艱難轉型的最后三年。相關藥企該如何做好轉型？

 

　　鄭佩：至今沒有正式的文件明確按照40%、40%、20%的比例在三年時間內完成省增補醫保品種調出，所以這個只是工作會議記錄。每個省份情況不一樣，可能有的會按照這個節奏，有的會三年之后“一刀切”。藥企應該抓住醫保動態調整的機會，按照國家醫保增補的規則去做工作，爭取早日使品種進入國家醫保目錄。實在沒有希望的，可以調整省增補品種的銷售渠道，或加大潛力品種的銷售推廣。

 

　　沈明：第一個的建議是：相關廠商抓住這三年的窗口期，盡力做好每一年，不要想多了，做好一年是一年！第二個建議是：盡快尋找替代產品，這個籃子的雞蛋沒了，要盡快找到另一只能下蛋的母雞！

 

　　醫藥觀察家：結合“工作要點”及多個省市的剔除出醫保目錄藥品名單來看，接下來將會有大批藥品變為自費藥。以往，自費藥很容易成為灰色利益輸送、臨床濫用的重災區。如今大批藥品被逐出醫保目錄后，會否加劇這種現象？又該如何保證其合理使用？

 

　　鄭佩：自費藥在醫院處方的時候會受到嚴格的監管，患者也希望醫生處方醫保藥品，所以自費藥在院內的銷售會受到影響。但目前大多數醫院是住院才享受醫保統籌報銷，門診就診不享受統籌報銷。所以從門診就醫渠道而言，醫生處方選擇比較多。很多自費藥，特別是門診量大的自費口服藥，銷量受到影響會較小。通過DRG疾病分組管理，以及臨床路徑、合理用藥等手段，可以保證這些自費藥合理使用。

 

　　沈明：自費藥依然是藥品，不是說不允許醫生處方。自費藥的生產廠商，有的會自動放棄，有的會頑強掙扎。如何保證自費藥的合理使用呢？只有加強監管，嚴格處罰！

 

　　史立臣：自費藥歷來是滋生腐敗非常關鍵的一個點。如今，很多自費藥都被重點監控，但為了保持銷量，近段時間內肯定會夾帶灰色利益輸送。首先，上海的管控模式并不是說自費藥完全不能用，只是得簽署相關的書面文件，那么通過給醫生加大費用等方式還是有銷量的，雖然擔著風險，但是不大。其次，藥品的監控，一個是在用藥方面，另一個是醫保支付方式的管控。國家正在實行DRGs，DRGs實際上是在控制總額，總額一旦控制住了，自費藥想要放大就會很難。所以近段時間會存在灰色利益輸送，監管難度也會加大，過一段時間會逐漸減少，但想完全杜絕，難度太大。此外，很多患者并不知道醫生私自推薦自費藥是否合理，也沒有相應的投訴渠道。所以，要對患者進行相關的宣傳，建設好相應的投訴渠道。這個渠道必須得打開，不打開沒有用。真正讓藥品合理使用，一方面是醫保層面的監督，另一方面是患者層面的監督。

 

 

　　醫藥觀察家：實際上，對于自費藥的使用和價格，很多地方都有進行嚴格的管理。從上海陽光采購平臺看，上海市陸續有33批自費藥議價掛網，還發布了至少6批暫停掛網資格的自費藥名單。您如何看待上海嚴密監控自費藥？

 

　　史立臣：上海首創自費藥管控模式。上海歷來對自費藥的管控力度比較大，如果這種模式發揮效力的話，那相關藥企就真的窮途末路了。上海的管控模式實際上是從兩個角度進行管控，一個是醫保層面的限制，另一個是患者層面的限制，而且還有處罰措施，例如明確了績效考核等，最嚴重的取消處方權。這種管控模式我覺得挺好，但還有一點上海目前沒有做到，就是能不能與互聯網對接起來。例如，上海的帶量采購及藥品使用，能否搭建一個數據平臺，將醫保目錄范圍之內的藥品在醫院的進銷存情況都記錄進去，醫院的庫存、藥品使用、回款情況、醫生處方等都能做到一鍵查詢。之后再將自費藥的管控放進去，醫生再想開大處方，難度和風險就非常大了，這樣就能對整個醫院用藥形成一個非常強的監控體系。

 

　　鄭佩：上海市是醫保覆蓋率和報銷比例比較高的區域。全國醫保品種加上增補的品種，完全可以滿足上海市民就醫的需求。自費藥只是作為用藥體系的一個補充，也是給醫生處方更多的選擇?；谟欣诨颊呖祻偷脑瓌t，眾多自費藥掛網，一來可以豐富用藥，方便患者，二來可以為其中部分自費藥進入醫保提供依據。

 

　　沈明：上海市的做法值得點贊！但是，光公布自費藥的名單還不夠！如果依然有大量的自費藥被處方怎么辦？如何處理？

 

　　醫藥觀察家：從上海陽光采購平臺發布的自費藥品名單中可以看到，不少知名藥企的大品種都曾“中招”。被列入名單后會對相關藥企在該地區的市場產生怎樣的影響？

 

　　鄭佩：對這些品種在醫院內部銷售的影響比較大。醫保不能報銷，患者就會提出意見，醫生在處方的時候也會有更多的壓力：為什么有醫保的藥品不開，非要開自費藥？有的醫院醫生還要寫報告、寫說明，非常麻煩。醫生在處方的時候，醫保用藥是優先處方的。

 

　　沈明：列入自費藥名單自然會引起處方量減少，銷量下降，市場萎縮。其實，不管藥企是否知名，某個品種是否銷量巨大，出來混，總是要還的！

 

　　史立臣：進入上海的自費藥名單，銷售肯定會受到非常大的影響，起碼在上海的銷量肯定會減。

 

　　醫藥觀察家：作為醫改先行者之一，上海市在自費藥價格、使用方面的管控經驗會否對其他省市起到示范作用？

 

　　史立臣：上海市首創的自費藥管控模式有非常大的創新性。這種模式從根本上切斷了醫生和自費藥之間的利益聯系，影響到了醫生的利益。只有影響到醫生的利益才能真正起到管控的作用。所以震懾力還是很大的。此外，上海還有另外一個身份，是藥品集中采購的標桿地區，好東西都是上海創新出來的。

 

　　如今上海嚴控自費藥，相信很快就會引起國家相關部門的注意，并將其推廣出去。所以個人估計，上海自費藥管控模式今年就會輻射到全國，全國對自費藥的管控也會有很大的力度提升。而且，進入上海的自費藥名單的部分藥品，也有極大的可能進入其他幾大省市的名單。如果上海自費藥管控模式真正落地的話，將會取得明顯的效果，自費藥費用將會大幅下降，減輕患者的支付壓力。實際上，每個省市對于醫改，對于醫藥的管控都在創新，都在摸索發展。如今上海實踐出了自費藥管控模式，其他省市就可以根據上海的實踐去探索出更多的好辦法。

 

　　鄭佩：其實目前國家執行的藥品集中帶量采購，就是福建三明模式和上海模式的綜合體。上海之所以走在醫改的前列，主要是因為其是直轄市，醫保參保比例比較高，在醫改中會率先遇到各種問題。隨著國民經濟發展，目前全國各省份醫保參保水平基本上在95%以上，和上海相差不多，遇到的問題也是上海曾經遇到過的問題。所以上海經驗一定會起到示范作用。

 

　　沈明：上海的經驗一定會影響其他省市，這是毋庸置疑的，只不過，不看口號，看每個省市的具體措施與實際效果更重要！

 

 

　　醫藥觀察家：可以預見，今后越來越多的藥品將在采購和使用環節受到嚴格監控，自費藥將遭受來自醫保和市場的雙重打擊。在您看來，今年的自費藥將會呈現怎樣的趨勢？是否真的毫無活路？

 

　　鄭佩：這個要一分為二地看待。受到重點監控的品種，不管是國家目錄還是地方目錄，被踢出醫保后肯定是雪上加霜，銷量一落千丈。但是大部分自費藥是新上市還沒有被納入醫保目錄，或者是醫保目錄同類較多，因技術落后被淘汰的品種，包括很多經典老藥。這些藥品因為不在醫保，不受控費和國家集采的限制，在空間和價格上有優勢。再加上都在門診或者院外銷售，所以被踢出醫保，可能是“躲過一劫”。

 

　　沈明：自費藥的趨勢，一類是逐步退出市場，自生自滅；另一類是縮小戰場，在局部省市依然有銷量；還有一類可能屬于“誤殺”，這類品種有一定的患者群體和治療效果，即使是自費，也會有不錯的銷量。

 

　　史立臣：短期來說，自費藥可以通過院外市場、DTP藥房等獲得部分的銷量支撐，但長期來說，若不能證明安全性、有效性，不能證明具有臨床價值，肯定沒有未來。有些輔助用藥本身就是在臨床做假數據出來的，再去從本身挖掘臨床價值，肯定挖掘不出來，這類藥品在中國的市場上幾乎就沒有未來。但有些藥品如果能夠證明有臨床價值，就有可能重新進入醫保。實際上還有一個方向，疾病的預防和康復，但這個方向能不能行不太清楚。這里的前提也是要做臨床證明，并且在量的層面希望不要太大，只能說有一點活路而已。不過，如果藥品原來的臨床獲批數據都存在瑕疵的話，這事兒就不用做了。

 

　　醫藥觀察家：若品種沒有進入國家醫保目錄，藥企接下來有兩個選擇，一是爭取成功調進醫保目錄，二是離開醫保渠道，走自費或者零售路徑。而隨著嚴控自費藥，以及零售參與集采開始成為趨勢，您覺得藥企該如何做才能走得更遠？

 

　　鄭佩：醫保只是藥品銷售買單方之一，雖然是最大的，但是還有商保、患者自費等，體量也不小。國家在醫保改革相關文件中明確提到要探索多種醫療保險模式發展，鼓勵社會資本進入商保領域。因此，藥企在重點關注醫保產品銷售的同時，也要和商保公司積極合作。此外，探索院外銷售模式，在OTC和非標診療市場發力，如高端醫療和第三終端等，不要把雞蛋都放到一個籃子里，多輪驅動才能走得更遠。

 

　　沈明：對藥企與藥商來說，首先要考慮的是，一個藥品是治療什么疾病，是否真的有治療效果？這是一個藥品存在的前提！如果根本沒什么治療效果，或者雖有效果但副作用更大，或者雖有效果但沒有競品更好，那為什么會存在下去呢？難道就靠進入醫保目錄騙國家的錢嗎？難道就靠忽悠患者騙老百姓的錢嗎？如果一個藥企沒有明確的產品定位，什么藥品都生產、都經銷，能做得好嗎？如果這樣的藥企日子越來越紅火，股票價格越來越高，天理何在？給藥企的一個建議是：與其整天想著鉆空子，不如聚焦力量做“好產品”！首先“道”要正，然后才是“術”要好！

 

　　史立臣：藥企現在關鍵要做的是對接三大市場，重新制定產品戰略，不同的市場采用不同的產品結構來應對。首先，政策市場包含創新藥和仿制藥，藥企應根據這兩類藥品去形成一個有競爭力的產品結構，不過，政策市場也是一個規模性市場，量很大，但得靠規模取利，想要獲取暴利，難度很大。其次，院外市場，這是企業自主定價的一個利潤市場。

 

　　這里有個很要命的地方是，品牌知名度不夠，患者不買，所以越大的、品牌知名度越高的企業在院外市場會發展得越快。從這個意義上講，院外市場千萬不要縮減產品，能多就多，覆蓋的疾病種類越多，覆蓋的患者也會越多。最后，線上市場，現在國家明確線上逐步放開。線上市場對保健性產品、計生產品，或者國外的一些產品等，吸引力比較大，那么就要去規劃如何覆蓋全國，覆蓋全球。針對三大市場，采取不同的產品結構，構建新型的產品戰略，是企業現在要做的事。只有這樣才能活下去，并且活好。