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診所、門診部注意！醫保計分制監管來了摘要：
醫藥網5月20日訊
診所、門診的醫保計分制管理來了！
近日，蘇州市醫保局發布了關于征求《蘇州市定點門診部、診所信用等級評價管理辦法（試行）》修改意見的征求意見稿（下簡稱《辦法》），劍指加強醫療保障基金監管，強化定點門診部、診所的自律意識和誠信意識，引導依法誠信從業，《辦法》自2020年7月1日起實施。
值得注意的是《辦法》明確要建立建立健全蘇州市定點門診部、診所基金監管信用體系。信用分級分類實行動態管理，一年一評，接受社會監督。
劃分四級信用等級，這些行為不能碰
《通知》明確，信用等級評價采用百分制，依據得分高低，將定點門診部、診所信用等級劃分為優、良、中、差四級。
另外，定點門診部、診所信用信息包括基礎信息、正面信息、負面信息。其中，定點門診部、診所負面信息包括：
（一）虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
（二）為參保人員提供虛假發票，騙取醫療保障基金的；
（三）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍，套取醫療保障基金的；
（四）為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務，導致醫療保障基金不合理支出的；
（五）違反醫療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫提供服務，騙取醫療保障基金的；
（六）串換藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫療保障基金支出的；
（七）定點門診部、診所的其他失信行為。
失信嚴重者解除定點協議，三年內不得再次申請
《辦法》指出，在信用等級評定年度內，受到非醫療保障部門行政處罰或被暫停過定點協議的定點門診部、診所，年度信用等級不得評為良以上；受到醫療保障部門行政處罰的定點門診部、診所，年度信用等級評定為差。
信用等級為中、差的定點門診部、診所，在信用等級有效期內，醫療保障部門根據失信嚴重程度，可以給予以下懲戒，提高約束力。
（一）誠信約談，要求其整改；
（二）列入年度重點監管對象；
（三）不得參評蘇州市醫療保險定點先進單位；
（四）適當增加當年度預留款額度；
（五）除個人賬戶外，不得使用其他類別的醫保基金；
（六）再次違反醫療保障相關法律法規規章的，依法從重處罰；
（七）連續兩年被評為差的，解除定點協議，三年內不得再次申請；
（八）醫保部門規定的其他懲戒措施。
信用等級為優者，優先辦理業務
《通知》明確定點門診部、診所正面信息包括：各級人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織授予的表彰、獎勵的；主動舉報涉嫌欺詐騙保并經醫療保障行政部門立案調查的；法律、法規和規章規定可以記入信用檔案的其他正面信息。
此外，信用等級為優的定點門診部、診所，在信用等級有效期內，醫療保障部門可以給予以下激勵：
（一）申請辦理醫療保障業務時，給予優先辦理；
（二）作為年度醫療保障部門評先評優的重要依據；
（三）作為醫療保障基金使用范圍調整的重要依據；
（四）在醫療保障部門負責的審批、服務事項中，允許容缺受理；
（五）適當降低當年度預留款額度；
（六）醫保部門規定的其他激勵措施。
《辦法》自2020年7月1日起實施。首批實施范圍為蘇州市區（姑蘇區、高新區、工業園區、吳中區、相城區）區域內的定點門診部、診所。根據市級統籌進度，逐步擴展至蘇州市行政區域內所有定點門診部、診所。
醫保信用體系全國鋪開，監管不斷升級
探索建立醫保基金信用監管體系，打擊騙保行為，能夠提高醫保基金使用效率，減少醫保支出壓力，蘇州市《定點門診部、診所信用等級評價管理辦法（試行）》制定的背景是國家醫保局推進建立醫保基金監管信用體系。
據了解，2019年5月21日，國家醫療保障局對外發布了《關于開展醫保基金監管‘兩試點一示范’工作的通知》（醫保辦發[2019]17號）。
《通知》提出：要利用2年時間，試點（示范點）地區監管方式創新、信用體系建設、智能監控工作取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫療保障基金監管工作取得新突破。
另外，在“基金監管信用體系建設試點”方面，《通知》提出了試點地區可側重通過建立基金監管信用評價指標體系，探索基金監管信用體系建設路徑。或推進聯合懲戒，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力等方面進行試點。
當時，包括北京市、連云港市、紹興市等全國17城市入選國家醫保基金監管信用體系試點地區。
被納入國家試點后的幾個月后，2019年12月4日，連云港市醫保局發布關于征求《連云港市醫療保障信用管理暫行辦法》（征求意見稿）的公告。
5天后，2019年12月9日，揚州市醫保局發布關于《揚州市醫療保險服務醫藥機構信用管理暫行辦法（試行）》征求社會意見的公告，繼續探索加強醫療保障基金監管，建立健全醫療保障信用管理機制的方法。
此前，2019年5月31日，宿遷市醫保局、宿遷市社會信用體系建設領導小組辦公室也聯合印發了《宿遷市醫療保障基金信用管理暫行辦法》，將醫保信用管理全面納入宿遷市誠信建設體系。
可見，江蘇省的蘇州市、連云港市、揚州市、宿遷市等地都已加速建立健全醫療保障信用管理機制的方法，探索醫療保障基金監管方式。相信隨著國家醫保基金監管信用體系建設試點的鋪開，這一模式或將在全國鋪開。
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