醫藥網6月11日訊　一面是帶金銷售問題屢禁不止，一面是醫療資源不透明帶來醫患關系進一步惡化，我國醫療環境難言樂觀。隨著招采結構發生改變，醫療體制改革進入深水區，政府部門將進一步加大打擊收受賄賂、過度用藥、謀取私利等行為力度，力促醫療衛生市場健康發展。

 

 

　　6月5日，國家衛健委、工信部、公安部等9部門聯合發布《關于印發2020年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》（詳細內容請見文末附件），開啟全面糾風，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，鞏固醫藥流通領域改革成效，清理群眾身邊的醫療行業亂象，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。

 

　　相關人士表示，按照“管行業必須管行風”“誰主管誰負責”的治理要求，通知意在為醫藥購銷領域和醫療服務劃清行為紅線，形成風清氣正的行業新風正氣，且對醫療行業“九不準”進行了升級完善。

 

　　其中，醫療行為管理將納入衛生健康工作督導重點，清理群眾身邊的醫療行業亂象。例如在醫療服務中索取或收受患者及其家屬贈送的“紅包”禮金或其他不正當利益等違規違法行為，根據嚴重程度給予嚴厲處置。查處醫療機構及醫務人員利用執業之便謀取不正當利益、收取醫藥耗材企業回扣等。

 

　　“將對醫生收取‘回扣’等‘微腐敗’行為開展專項治理。”上述人士表示，將重點檢查醫療機構從業人員接受藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品生產、經營企業或經銷人員以各種名義、形式給予回扣的行為。同時，他透露，探索建立企業信用評價和懲戒機制，對于行賄的企業，除了進行行政甚至刑事處罰外，嚴重的甚至會禁止涉事企業掛網資格。

 

　　近日，國家醫保局就《關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《指導意見》）以及《醫藥價格和招采信用評價的操作規范（征求意見稿）》（以下簡稱《操作規范》）第二次征求意見。

 

　　《指導意見》明確，我國擬建立醫藥價格和招采失信事項目錄清單，具體內容包括但不限于醫藥商業賄賂、濫用市場支配地位、操縱市場價格、違反合同約定、擾亂采購秩序等違法違規、有悖誠信和公平競爭的行為。

 

　　同時，根據醫藥企業失信情況評定為一般、中等、嚴重、特別嚴重四個等級，每季度動態更新。其中，失信等級評定為“特別嚴重”的醫藥企業，《操作規范》要求，除提醒告誡、提示風險外，應暫停該企業全部藥品掛網、投標或配送資格，暫停期限以醫藥企業信用修復、等級變化為準。

 

　　值得一提的是，《指導意見》指出，醫藥企業需實行主動承諾制。即醫藥企業參加或委托參加藥品和醫用耗材集中采購、平臺掛網，以及醫保定點醫療機構開展的備案采購，應向藥品和醫用耗材集中采購機構提交書面承諾，承諾事項包括不發生列入目錄清單的失信行為，對其雇傭人員、委托代理企業為己方藥品實施的失信行為承擔責任；承諾接受相應的制約措施。而對于未提交承諾的醫藥企業，則不接受其藥品或醫用耗材掛網、投標，或以其他方式向醫療機構銷售等。

 

　　即便相關藥品或產品已經掛網，企業在醫藥購銷領域存在商業賄賂、提供處方回扣、低于生產成本惡意申報價格、擾亂市場秩序等不良記錄的，藥品生產活動中有嚴重違規記錄、嚴重不良反應、提供虛假證明文件等違規行為的，取消該產品的掛網資格，直至取消該企業全部藥品掛網資格。

 

 

　　騙保、違規使用醫保資金是糾風行動中另一重要領域。據悉，2020年我國各級各類醫保定點醫療機構將開展保障醫保基金安全自查自糾專項整改活動。其中，對于公立醫療機構將著重查處超醫保支付政策范圍、無指征診療、高套病種、對臨床藥物試驗項目納入醫保重復報銷等行為；對非公立醫療機構方面，重點處置虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

 

　　“對惡意騙取醫保基金的機構應當依法依規嚴肅查處，解除醫保服務資格。”有關人士表示，解除醫保資格將大幅度加大涉事機構的騙保成本，從而抑制機構騙保的沖動。此外，除了追究涉事當事人責任外，還將追究相關領導責任。

 

　　事實上，5月29日，作為醫改先行軍的福建省醫保局印發的《福建省醫療保障領域信用管理暫行辦法》更是直接給出日后政策執行范例。

 

　　《辦法》指出，將對福建省內定點醫療機構、藥店以及藥品、器械的生產企業等在內的機構類信用主體進行動態評價、扣分管理，不同信用等級的機構將被實行不同的激勵和懲戒措施。

 

　　其中，零售藥店以及藥品、耗材生產配送企業周期扣分以每個月供應履約管理扣分除以12累加計算。信用E級的藥品企業所有的品種取消掛網，2年內不接受掛網申請，而信用E級的定點零售藥店，終止醫保服務協議，3年內不再簽署協議。

 

　　《辦法》對于定點醫療機構的處罰則更加嚴厲。《辦法》明確，不應由醫保基金支付的醫療費用，造成醫保基金損失超過3000元（含）以及住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫保基金損失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫保服務人員醫保服務6個月，媒體公開通報，移送衛健部門處理。

 

　　近年來，我國打擊騙保力度不斷升級。國家醫保局此前發布的國家醫保局局長胡靜林的撰文中透露，2019年國家醫保局保持打擊欺詐騙保高壓態勢，共檢查醫保定點醫療機構81.5萬家，基本實現全覆蓋，直接查處違規資金超百億元。

 

　　以北京為例，2019年以來，北京市完成2916家定點醫療機構、445家定點零售藥店的現場檢查“全覆蓋”，拒付和追回醫保基金不合規支出3000余萬元，處理存在嚴重違規問題的83家定點醫藥機構、7000余名違規參保人員，移交司法機關22人。在相關部門協作后，北京公安機關先后破獲欺詐騙保案件47起，打掉犯罪團伙12個，刑事拘留違法犯罪嫌疑人112人。

 

 

　　“糾風”的根本目的是保證醫療衛生行業發展健康可持續。日前，河北省啟動四醫聯動改革，意在以藥品集中采購和使用為突破口，深化醫療、醫保、醫藥、醫價聯動改革，健全利益調控機制。在堅持騰空間、調結構、保銜接的改革路徑下，調整利益結構，通過“騰籠換鳥”體現技術勞務價值，優化醫療機構收入結構。浙江省醫保局印發通知稱，推行基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法，成為首個全省統一實行DRGs點數法付費的省份。

 

　　近日，河北省深化醫藥衛生體制改革領導小組發布《河北省深化醫藥衛生體制改革領導小組印發關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化四醫聯動改革健全利益調控機制的若干政策措施的通知》。其中提出要進行醫療、醫保、醫藥、醫價“四醫聯動”，通過多方面深化藥品集中采購使用及聯動改革、嚴格藥品購銷稅務管理、邯鄲市2021年啟動DRG實際付費、加強重點藥品監控、加強藥品價格監測等政策進行控費的舉措。

 

　　通知指出，將建立健全醫療服務價格動態調整機制，通過集中帶量采購等多種方式減少的醫保基金支出，可拿出70%用于調整醫療服務價格，其余30%用于補充醫保基金并讓利于患者。

 

　　“此次調整本著先騰后調、穩妥有序的原則，綜合考慮醫療總費用、醫保基金收支等情況，定期開展調價評估，達到啟動條件的，按程序啟動調價工作。”河北省醫保局相關人士表示，因調整醫療服務價格增加的醫療機構可支配收入，可提取60%至70%用于醫務人員薪酬發放，其余用于醫院發展。

 

　　浙江方面，5月17日，浙江省醫保局印發《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則》指出，推行基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法，要求年度累計住院時間超過90天（含）的參保人員，在二級及以下定點醫療機構中發生的入內科DRGs組的病例，納入床日付費管理。床日均報銷額度限定450元/張。

 

　　《細則》要求，定點醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫療服務而影響醫療質量。同時，定點醫療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內。