醫藥網9月24日訊　9月22日，國家醫療保障局在官網掛出《關于政協十三屆全國委員第三次會議第4218號（社會管理類359號）提案答復的函》，就基金監管的若干問題進行答復，并披露了目前引進第三方監管和智能監控的新進展。

 

 

　　事實上，自國家醫保局成立以來，智能監控就作為醫保對醫療服務監督的抓手備受重視。尤其是《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》《國家醫療保障局辦公室關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》等文件，不僅明確了引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量的方向，也要求各地根據欺詐騙保行為特點變化完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，提升智能監控效能。

 

　　同時，國家醫保局也選擇部分積極性高、信息化基礎較好的地區開展智能監控示范點建設，探索基于大數據的醫療費用智能審核，豐富監測維度，進一步提高智能監控的覆蓋面和精準度。去年，就遴選了32個基礎條件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平臺、信息技術啟動醫保智能監控示范點工作。

 

　　此次國家醫保局在答復函中公布了這些示范點地區的進展：其中天津、滁州等地完善了醫療專業知識庫、醫保電子病歷庫等數據庫；重慶、廣州等地精準制定智能監管規則和指標；金華、成都等地建立了按病種智能審核模型；衢州、南通等地實現了遠程視頻監控；上海、湘潭等地應用人臉識別技術；廈門、吉安等地引入區塊鏈技術，綜合應用科技信息技術實現大數據智能化監管。

 

　　據了解，目前各醫保智能監控示范點的探索也多采用復合式的監控。以社會醫療保險參保人達1275萬、涉及醫保基金支出約145億元（2019年數據）的廣州市為例，就采用“人臉識別+視頻監控”等的技術手段，基于目前已經實現的大數據病種分組，實現對全市病種分組相對應的醫院遠程查房，保障住院病人準確率，及時發現冒名頂替住院等違規行為。據介紹，廣州醫保智能監控系統還可以構建疾病治療相關因素畫像模型，形成規范合理的疾病治療方法及費用，輔助預測疾病基金支付情況，引導臨床優化診療行為，降低基金風險。運行期間，醫保部門管理人員可以抓取定點醫療機構接收的參保人的出入院登記信息，并針對住院患者隨機或指定的發起抽查任務——醫護人員針對發起的抽查任務進行打卡操作，識別有無異常情況；如患者異常不能識別，核實情況后可進行拍照上傳舉報。

 

 

　　與構建智能監控系統相比，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方，則是期望能借助其專業技術支持，建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制。今年7月國家醫保局完成的監管方式創新試點的中期評估顯示，開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的湖州市、高安市、河北省等26個試點地方中有80%引入商業保險公司參與基金監管，試點普遍取得較好成效，為強化醫保基金監管探索了經驗。

 

　　據介紹，基于《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》明確改革完善醫保基金監管體制，積極引入第三方監管力量，建立和完善政府購買服務制度。國家醫保局積極探索商業保險機構參與基金監管工作，將購買第三方服務開展基金監管工作費用列入國家醫保局局本級經費預算，2019年、2020年通過招標引入中國人壽、人保健康、泰康養老、中華聯合、陽光人壽等商業保險公司參與國家醫保局飛行檢查工作，其中2019年中標機構赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規資金22.32億元。

 

　　另外，為了更好地評估第三方參與基金監管的績效，今年國家醫保局也設置了“購買服務績效評估及機構研究”課題，委托首都醫科大學對國家醫保局2019年購買服務的商業保險機構等第三方機構開展績效評估，評估維度包括但不限于人員管理、制度建設、檢查質量、紀律安全等。同時，也將商業保險公司參與醫保基金監管情況作為購買服務招標項目評分項之一，探索建立對第三方機構參與基金監管工作的激勵約束和優勝劣汰機制。