醫藥網10月20日訊　剛剛，醫保局發布重要通知，按病種付費試點工作擴大

 

 

　　剛剛，國家醫保局發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。

 

　　根據通知，為持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率，國家醫保局要求根據《試點工作方案》，組織試點城市申報材料，于10月20日之前報送醫保局醫藥管理司。

 

　　2020年2月25日，中共中央國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，持續推進醫保支付方式改革。

 

　　 “完善醫保基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費”。

 

　　通知指出，國家醫保局預計用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。

 

　　早在2017年，國辦發〔2017〕55號文件《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》就提出，有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

 

　　具體來看，采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

 

　　有專家表示，點數法與預算控制相輔相成，是基于總額預算控制的前提下，按照點數法進行預算“蛋糕”切分的方法，主要有醫保人次點數法、病種點數法、區域醫保人次點數法。點數法的應用，對醫院精細化運營提出了更多挑戰。

 

　　2019年，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委和國家中醫藥局聯合印發的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了30個城市作為試點城市。

 

　　 “北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內蒙古自治區烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市。新疆維吾爾自治區和新疆生產建設兵團均指定烏魯木齊市為試點城市”。

 

　　日前，浙江等非試點地區也嘗試了DRGs點數法進行醫保付費的探索。今日，國家醫保局提出，試點范圍和要求如下：

 

　　以地級市統籌區為單位。試點城市應符合以下條件：當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與基于大數據的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作；試點工作對轄區內醫療機構全覆蓋；醫保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；試點城市已做實基本醫療保險市級統籌，近年來收支基本平衡；醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業務編碼的基礎條件。

 

　　不難看出，在30個試點城市的基礎上，點數法總額預算和按病種分值付費試點范圍或將進一步擴大。

 

 

　　根據通知，試點地區的試點內容如下：

 

 

　　統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫保總額預算指標。不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

 

 

　　國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

 

 

　　根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內按點數法結算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開展績效考核，按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

 

 

　　在具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎上，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。加強數據治理能力建設，制定數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。

 

 

　　針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，制定有關監管指標，實行基于大數據的監管。加強基于病種的量化評估，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、沖點數等行為。加強重點病種監測，確保醫療質量。

 

 

　　由試點地區規范本地的協議文本，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定，強化醫療行為、服務效率等內容。明確醫療機構、經辦機構等權責關系，落實有關標準、制度。

 

 

　　成立包括醫保經辦機構、醫療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點數，并與住院服務點數形成可比關系，實現全區域點數法總額預算。

 

　　2021年年底前，進入實際付費階段

 

 

 

　　2020年10月中旬前，各省（區、市）醫保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫保局。

 

 

　　2020年10月底前，國家醫保局評估并確定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關基礎標準。

 

　　2020年10-11月，各試點城市報送歷史數據，由國家醫保局統一組織使用試點城市數據形成本地化的病種分組。開展國家試點技術規范培訓，指導試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結合全國醫保信息平臺建設，按照最新技術標準規范和統一醫保信息業務編碼標準，由各試點城市完善與試點醫療機構的信息接口改造，實時采集所需數據。

 

 

　　2020年12月，各試點城市使用實時數據和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作。

 

　　自2021年3月起，根據試點地區技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區備案后可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。

 

　　據賽柏藍此前了解，根據DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設計階段，2020年是模擬運行階段，2021年是實際付費階段。也就是說，明年醫保支付方式改革就將進入實際付費階段。

 

　　多方觀點指出，實行DRG能有效規范診療服務行為——破除以藥養醫、過度醫療行為，強化對藥品和耗材的使用管理。在這一支付方式之下，是基于價值醫療，向價值買單，傳統的“以藥補醫、以材補醫、以檢補醫”時代一去不復返。企業傳統的院內營銷也將失去著力點，以“帶金”銷售為主要手段的傳統院內市場營銷壽終正寢，只有真正具有臨床療效和性價比的產品才能獲得醫生青睞。