醫藥網1月8日訊　2021年1月底前制定全區統一的區域點數法總額預算和按病種分值付費結算辦法；3月根據各統籌地區技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區備案后可以啟動實際付費；12月底前全部統籌地區進入實際付費階段……

 

　　這是內蒙古自治區醫療保障局1月7日在官網掛出的內蒙古自治區醫療保障局、財政廳、衛生健康委聯合發布的《關于印發內蒙古自治區區域點數法總額預算和按病種分值付費工作方案的通知》（下稱《通知》）所披露的時間安排。

 

　　此次被納入DIP范圍的，除了去年被列入區域點數法總額預算和按病種分值付費國家試點的鄂爾多斯市、赤峰市、呼倫貝爾市3市、以及正在開展DRG國家試點烏海市外，其他非試點地區也都設置了完成時限——僅僅比試點城市晚一個月。行業人士提醒，這一改變或對內蒙古院內藥品、耗材市場引發一次大洗牌。

 

 

　　按照《通知》要求，內蒙古將用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，全面實行住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。

 

　　其實，自國家醫療保障局在去年發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》后，多地已對醫保基于大數據的病種（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）分值付費改革進行了前期準備。

 

　　值得一提的是，內蒙古此次的方案中強調了“總額控制、按月預付、月預結算、年度清算”的原則，要求各統籌地區醫保經辦機構按照本年度基金預算支出總量，扣除保證金后按月進行預撥付。

 

　　具體來說，即各地根據上年度統籌基金實際支付醫療機構住院費用總額的月平均值的一定比例，確定月度預結算總額，而后每月根據預結算總額及當月病種分數總和，與醫療機構按約定的規則進行月預結算。在年底根據各醫療機構所提供服務的總點數及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。同時，相關部門將完善智能監控系統，制定監管指標，加強基于病種的量化評估，建立醫療保險費用質量監控標準體系，對區域點數法總額預算和按病種分值付費實現基于大數據的監測監管。

 

　　有已展開DIP相關試點的地方醫保部門負責人表示，病種分值付費智能監管系統的分析功能，可以清晰展示個案數據與全市均值的離散程度，快速發現異常情況并予以進一步的數據挖掘分析處理。同時，還可以通過病種費用偏差指標等專題預警，快速識別不合理診療行為，又或利用大數據特征實現對組別高套等違規性的提示。

 

　　而此次內蒙古提出的“按月預付、月預結算”，更可能縮短監管部門的反饋時間，及時對醫療機構不合理診療行為進行糾正。事實上，在其具體的工作方案中，也要求各統籌地區細化監控指標，將重復住院率、病種費用增長率、疾病編碼準確率、大型設備陽性率、“三大目錄”外費用比例、合理用藥情況、轉診率等，納入費用控制和質量監管。

 

 

　　其實DIP對于醫療機構及企業院內市場團隊而言，最關鍵的地方，其實是導入了“內部人競爭機制”。

 

　　由于試點地區醫保部門預算管理從對單個醫療機構的總額控制改變為對區域內不同類型醫療服務的預算分配，在對歷史數據進行分析的基礎上，更具科學性且減少醫療機構異議。由于年底會根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。在相當程度上實現，鼓勵各醫院間競爭，激勵醫院加強自我管理的效果。

 

　　同時探索將各醫院基本醫療保險指標與同級別醫院管理指標平均水平對比，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、沖點數等不合理行為。

 

　　因此DIP改革的落地，可能推動自發形成科學合理的分級診療模式。中國社科院經濟研究所副所長公共政策研究中心主任朱恒鵬就曾撰文分析指出，醫療機構之間可以根據自身的特長、比較優勢、專科發展方向，自發形成分工協作的格局。由于各級別、各類型醫院可以找到適合自身的病種服務，進而形成標準的分級診療模式：三級醫院專注疑難雜癥、危急重癥，專科醫院關注專科病種，而基層醫療機構則主要負責常見病、多發病的診療。

 

　　對于醫藥產業而言，DIP改革的落地，疊加藥品集中采購，讓醫藥企業院內營銷開展更加艱難。這也倒逼更多的醫藥企業把目光轉向院外市場，線上線下院外零售渠道有望成為藥企戰略轉型新焦點。