醫藥網3月25日訊　醫藥大省發布最新文件，加強醫保控費；5月1日起，全國將加強醫療費用使用監管

 

 

　　3月23日，河北醫保局發布《關于建立定點醫藥機構常態化、制度化、精細化監管機制的實施意見》，明確將加強醫療費用的監督檢查。

 

　　意見指出，醫保行政部門要加強對定點醫藥機構納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督檢查，主要包括：定點醫藥機構醫保管理問題、一般違法違規問題和欺詐騙保問題等。

 

　　具體來看，醫院是否存在過度診療，是否落實醫保目錄，是否傾向采購高價藥品、耗材，是否落實藥品、耗材集中帶量采購政策等，均在監督檢查的范圍內。

 

　　尤其是以下幾項檢查內容，與藥企在醫院藥品采購環節、院內藥品使用環節的灰色操作密切相關，可以說是劍指藥企通過不合規的市場手段蠶食醫保資金的行為。

 

 

　　定點醫藥機構申報的醫保費用合規性，是否存在過度診療、超標準收費、串換收費、提供其他不必要的醫藥服務，或者將不屬于醫療保障基金支付范圍的費用申報醫療保障基金結算等情況。

 

 

　　定點醫藥機構藥品、醫用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價藥品多、采購低價藥品少、采購高價耗材多、采購低價耗材少等異常情況；是否存在帶量采購藥品、國談藥品使用少、可替換藥品使用多等異常情況；是否存在帶量采購耗材使用少、可替換耗材使用多等異常情況；定點零售藥店醫保結算藥品價格過高等問題。

 

 

　　定點醫藥機構是否落實藥品、耗材集中帶量采購政策，是否落實藥品、耗材回款政策，及時向藥品或耗材生產企業撥付資金；是否落實結余留用資金使用相關規定，按規定比例用于醫務人員薪酬發放等情況。

 

　　就部分醫療機構傾向于采購高價藥品、耗材的問題業內一直有所關注，有賽柏藍讀者就曾指出，由于這一傾向，不少低價藥、常用藥最終無奈退出省級招采平臺，甚至出現短缺。

 

　　據賽柏藍梳理，早在2020年，河北醫保局就曾發布多份通知指向醫院異常的費用增長。

 

　　2020年4月23日，河北醫保局發布《關于建立定點醫藥機構醫療費用指標異常增長預警提醒制度的通知》顯示：河北省醫保局通過河北省醫療監管大數據分析系統，對醫療費用的各項指標進行實時監控，相關指標包括醫藥總費用是否同比或環比超過150%等。

 

 

　　通知指出，醫保經辦機構的稽查審核將常態化開展，主要分為——日常稽核、專項檢查、重點檢查三種形式。

 

　　重點檢查將根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控、醫療保障運行中的突發情況和突出問題，開展重點稽查審核。如藥品、醫用耗材價格過高等問題。

 

　　此外，醫保經辦機構還將同時實現飛行檢查常態化——以行政檢查為主的抽查范圍全覆蓋。

 

　　每年制定飛行檢查計劃，原則上省級抽查范圍以各統籌區上年度基金支付前30位定點醫療機構為重點，結合投訴舉報等，抽查比例不低于10%，實現對各統籌區抽查范圍全覆蓋。

 

　　除了常態化的醫保檢查外，相關部門還將推進：

 

　　指標預警定期不定期提醒——對“同一通用名藥品只采購價格高的、不采購價格低的”“藥品、醫用耗材結算價格較高”“次均費用超標準”等指標異常情況進行推送提醒，對連續2次醫藥費用指標仍存在異常增長的，啟動約談提醒機制，對約談后相關費用指標仍異常增長的醫藥機構，啟動掛牌督辦程序。

 

　　定點醫藥機構常態化自檢自查——定點醫藥機構嚴格執行協議管理所定職責，加強內部科室和醫保醫師的管理，深入排查風險，排查要做到科室和醫務人員全覆蓋，杜絕掛床住院、虛假診療、虛假檢查、虛假價格、串換項目等不合規診療行為，嚴防過度診療、過度檢查的發生，嚴禁醫療機構及醫務人員開具“大處方”、誘導患者院外購藥等行為，排查要建立臺帳，并進行承諾。

 

　　充分利用大數據分析系統，逐步實現對不合理醫藥行為的自動發現、自動提醒、自動干預。

 

 

　　為了推進監督檢查的制度化，通知明確將：

 

　　建立預警提醒機制——根據當地實際和定點醫藥機構風險程度，針對醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多、采購高價藥品多低價藥品少、患者住院間隔時間短等異常情況，進行監測分析，建立預警提醒機制，適當公開，讓醫療機構主動規范。

 

　　規范疑點交互流程——強化協議條款及指標約束作用，將優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理。規范監控規則植入、疑點形成及推送、疑點反饋和初審、疑點復審、扣款審批等疑點問題交互流程，進一步完善疑點定期推送、醫藥機構按時反饋、重點問題約談提醒、整改扣款等管理制度。

 

　　考核管理制度化——依據定點醫療機構、定點零售藥店和醫保醫師的考核辦法，將醫療機構醫保目錄內使用率指標納入醫保協議日常監管考核，要求一、二、三級公立定點醫療機構使用基本藥物應分別達到90%、80%、60%左右，年度考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、定點醫藥機構信用等級評定與管理、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，發揮醫保的激勵和約束作用。

 

 

　　值得注意的是，河北醫保局此次發布的通知指出，將實現監管過程精細化。推進由單一“管錢”向“管服務、管技術、管價格”轉變，監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。

 

　　針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫，結合醫保待遇和支付政策調整及時更新完善智能監控規則，提升智能監控效能。

 

　　對于疑點、違規問題，要一家一家醫院、一名一名醫生、一個一個病歷查，要精確到藥品、醫用耗材的進銷存，精確到診療項目的使用范圍，形成打擊欺詐騙保的強大震懾。

 

　　同時還將實現結果分析精細化——行政監管和經辦機構應當定期不定期匯總整理監督檢查情況，從不同側面、不同角度、不同維度分析總費用、次均費用、藥品費用、醫用耗材費用、就診人群等情況，深挖存在問題的根源，為制定和完善醫藥價格、醫保支付、醫保待遇等政策提供參考。

 

　　實際上，隨著醫保基金監管條例的正式實行，預計在全國范圍內可能掀起一輪常態化的醫療費用控制。

 

　　日前，《醫療保障基金使用監督管理條例》經2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，正式公布。

 

　　今年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施。

 

　　條例第十五條規定——定點醫藥機構及其工作人員應按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

 

　　預計除河北外，全國更多省市將跟著醫保基金監管條例的步伐，加強對于醫保基金使用的監管，加大對于醫療費用不合理使用的控制。