醫藥網7月12日訊　為削減醫保開支，美國聯合健康保險公司（UnitedHealthcare，UHC）自7月起將更改急診報銷的標準，即只有被認定為緊急情況的急診才能從UHC獲得醫保報銷。

 

　　消息一出，引起了很大轟動。截至目前，由于遭到多位醫學專家和一些機構的反對，其中包括美國急診醫師學院（American College of Emergency Physicians，ACEP），該策略的正式實施已延期。

 

　　那么，UHC為什么要更改急診報銷的標準？原因在于控制醫保費用的支出。越來越?擁擠?的醫院急診，讓商業保險公司所要支出的費用也越來越多。

 

　　但爭議點在于，尚無足夠證據表明，來急診科就診的患者有多少是?不急?的。此外，減少急診就醫是否就能降低醫保費用支出，也是未知數。

 

　　北京大學人民醫院急診科主任、主任醫師朱繼紅告訴健康界，急診科?擁擠?的背后有很多因素，?不急?的患者只是一小部分原因。

 

 

　　UHC發布的這份公告宣稱自2021年7月1日起，它將使用Optum急診報銷分析工具（Optum Emergency Department Claim Analyzer，以下簡稱EDC分析工具）來判定某一次急診就診是否確實屬于緊急事件。若判定為非緊急，此次就診的報銷金額將受限，甚至可能失去報銷資格。

 

　　據了解，經過此次調整，UHC急診評估包含了多個評判標準，包括患者的主要病因、診療服務的強度、患者的并發癥以及外部因素等。如果被保險人的情況符合聯邦政府規定的?審慎的外行標準?（Prudent Layperson Standard，即法定標準），但經UHC評估為非緊急，被保險人可以提交一份證明。審慎的外行標準要求保險公司在評估是否符合急診報銷時，需依據患者的癥狀，而不是診斷結果。

 

　　這一新策略將適用于商業醫保中的急診全額報銷，覆蓋全美多州，且適用地區預計進一步擴大。

 

　　據UHC2019年的一份調查報告，在商業醫保中，2/3的急診就診是可以避免的。許多急診患者的病情通過初級保健即可獲得改善，如支氣管炎、流感、惡心嘔吐和鏈球菌性咽炎。

 

　　對醫院而言，若患者選擇急診，而不是緊急護理機構或醫生診所，那么治愈一名患者的成本會大大增加。在急診室治療初級保健即可治愈的疾病，其平均成本為2032美元（約合人民幣13151元），相當于醫生診所治療成本的12倍。若削減過度使用急診的這部分資金消耗，UHC每年可省下320億美元（約合人民幣2071億元）。

 

　　但是，ACEP主席邁克·羅森伯格（Mark Rosenberg）對UHC的做法明確表示反對，他認為，UHC這么做，是?希望患者來就醫之前就對潛在的緊急情況進行自我診斷，一旦診斷失誤就對患者實施經濟懲罰。?

 

　　過去一年，人們因擔心感染新冠病毒，已經減少了就醫。羅森伯格說道，經驗表明，?患者逃避診療可能帶來破壞性影響，包括病情惡化，甚至死亡。就在疫情逐漸得以控制，我們努力讓更多人接種新冠疫苗之際，這項新策略將使數百萬人對尋求醫療服務產生恐懼。?

 

　　ACEP認為，這是一個?危險的決定?，是一種?恐嚇戰術?，?UHC的新策略直接違反了聯邦規定的『審慎的外行標準』。?

 

 

　　ACEP補充道，事實上很少有急診是?不急?的。該組織表示，審慎的外行標準是有其存在的理由的——就癥狀而言，緊急和非緊急疾病的重疊率高達90%，即便是醫生也無法在尚未進行全面檢查的情況下斷定一名患者是否需要緊急治療。

 

　　對于ACEP關于急診的看法，朱繼紅也深表贊同，?急診可以說有標準，但又沒有標準。例如，大家可能覺得頭疼不是大事，但對患者而言，他很痛苦。那么，這算不算急診？?急診是癥狀學，來的患者都是?我心痛?、?我背痛?，急診醫生不能認為他的不舒服是假的，是沒病。雖然患致命疾病的概率不高，但也不能斷定不會發生。

 

　　正如前文所說，急診急與否不是國內急診過載的主要原因，急診滯留才是關鍵。?其實，來的患者多不是問題，問題在于床位少。患者來的時候是‘急’的，但『不急』的時候卻走不了，占用了一部分醫療資源。?

 

　　在朱繼紅看來，國內醫院急診過載的原因有很多：

 

　　一，急診科是分級的。他舉例說，對于來急診科就醫的創傷患者，很多醫院都無法完成救治任務，但人民醫院可以，因為醫院有國家創傷醫學中心。正是這一原因，導致很多患者集中在大醫院的急診科。

 

　　?就每家醫院的能力和特長，國家醫療行政部門給出了相關信息。所以急診科并不是絕對的資源匱乏，而是大家比較信任更好的急診科，?他說道，?這個問題在其他學科中也同樣存在。?

 

　　二，學科發展細化對急診產生影響。上世紀90年代開始，專科愈加細化，出現了三級學科、四級學科甚至專病學科，三級醫院目前已經沒有綜合科室，帶來的直接影響是，?醫生的專業知識加深了，知識面變窄了。跟以前相比，專科醫生對本專業疾病以外的了解有所弱化。?

 

　　可以肯定的是，這樣的學科發展有助于專病的深入研究，包括診斷和治療。但在現實場景中，有些患者的病情未經診斷，或處于未分化狀態，或分化已完成，但有很多并發癥，這部分患者沒有可以去的科室，就只能留在急診。

 

　　朱繼紅坦言，?在沒有明確的疾病之前，在沒有明確的專業方向之前，專科是不會收的。?

 

　　三，老齡化問題愈發嚴峻。老年人身上通常不止一處疾病，可能同時患有心肌梗死、腦梗和糖尿病，有時再伴隨腎臟問題，這種情況下，很難說清應該去哪個專科。

 

　　朱繼紅說道，?尤其是在大醫院，真正的老年醫學科是在急診。老年醫學科實際上主要收治老年慢病患者，而在急診病房和留觀室，有很多都是老年人，甚至是超高齡患者。?

 

　　四，在北京，急診留觀享有住院醫保報銷待遇。沒有了7天的限制，住院患者更愿意來到急診。

 

　　五，養老政策的影響。急診的床位之所以這么緊張，是因為很多患者來的時候是?急?的，但?不急?的時候，走不了或不愿意走。

 

　　現如今，很多老年患者的家庭都是獨生子女，家庭看護的經濟和人力成本均無法負擔。若送去社會養老機構，家人也有很多顧慮，包括床位不夠，費用高，擔心看護人員不夠專業等。另一方面，每年住院醫保報銷的金額也在上升，從30萬元到50萬元，尤其是對于一些特定疾病，報銷的比例和金額更高。對患者及其家屬而言，留在急診是最好的選擇。

 

　　但對急診科而言，這部分患者相當于占用了急診資源，這才是導致急診“擁擠”的主要原因，?『不急』的患者會有一些，但他們只是開個處方、做個化驗……占用的醫療資源比較少，不會占用搶救的資源，對真正的搶救影響不大。急診的入口是松的，出口是嚴的，急診滯留才是嚴重的問題。?朱繼紅說道。

 

 

　　要想解決急診過載，可以從兩方面入手，一是急診前，即降低急診就診量，二是急診后，即拓展更多床位。

 

　　UHC的做法屬于前者，這也是它此次備受詬病的原因。健康界了解到，同樣是為了降低急診就診量，UHC是為被保險人限定報銷范圍，而其他保險公司則是使用基于價值的護理模式（value-based care models），從而減少急診和住院患者。

 

　　例如，美國保險公司哈門那（Humana）在聯邦醫保優勢計劃（Medicare Advantage plans）中使用了價值護理模式，從而降低了疫情之前的急診住院率。價值護理包含很多方面，如預防性篩查、跟護理團隊協調以及慢病的有效管理等，能夠有效降低急診量。

 

　　針對國內的情況，急診后的解決方案是重中之重。對此，朱繼紅給出了2條建議，?向內優化流程，向外尋找幫手。?向內需利用好專科和急診的留觀病房，加強診斷，完善檢查和治療，把能夠送往專科的患者盡可能送去專科。向外則需利用好醫聯體，將短期內不能出院，不能回家的患者進行分流。

 

　　朱繼紅以北京為例，北京很多二級醫院已經完成了轉型，成為?康復醫院?或?中西醫結合醫院?，床位的利用率也非常高，這樣他們對于收治急診患者的意愿就下降了。

 

　　因此，像北京協和醫院、中日友好醫院、北京友誼醫院等知名大醫院選擇跟醫療資源充足但病源不足的醫療機構建立緊密的合作關系——大醫院將醫生或管理人員深度地遷入合作醫療機構中去。

 

　　?這么做主要是為了建立患者對合作醫療機構的信任感，讓他們愿意去那里看病。?

 

　　以上所說大醫院與合作醫療機構的聯合體形式受到法律保護，經濟上也可實現互惠互利，但具體實施起來還存在一些困難。朱繼紅預測，鑒于患者、三級醫院和合作醫療機構都能從中獲益，這應該是未來可以努力的一個方向。

 

　　對于UHC這種從醫保入手，來緩解急診過載的做法，他表示，美國的情況跟國內不同。在美國，急診是?先治病，后付賬?，因此付不起醫療費用的患者更容易去急診，急診對他們而言相當于是?免費?的。

 

　　而針對國內急診面臨的?滯留?問題，從醫保入手確實是一個可行的方法。事實上，國內的醫療環境對醫生并不友好，面對?不愿意走?的患者，實在沒辦法的情況下，只能由醫生出面，有時甚至需要訴諸法律手段，費時又費力。

 

　　若由醫保規定，從拿到出院證明的那一天起，醫保不再報銷住院費用，效果應該是立竿見影的。

 

　　?這其實是個很好的事，雖然可能會損害患者的個人利益，但不會損害他的健康利益，甚至還會改善更多人的健康利益。?朱繼紅說道。

 

　　參考資料：

 

　　1. Healthcare Dive：Hospital lobby urges UnitedHealthcare to reverse 'dangerous' ER policy

 

　　2. American College of Emergency Physician：Prudent Layperson Standard

 

　　3. Health Leaders Media：Emergency physicians call UnitedHealthcare’s ED denial policy ‘dangerous’

 

　　4. Health Payer Intelligence：UHC Changes Emergency Department Claims Evaluation Protocols