美國醫療保險和公共醫療補助服務中心（CMS）公布的2020年度住院病人預支付系統（IPPS）的實施方案已過去兩年，對院內抗生素用藥報銷制度做出的重大改變，尤其是對新批準的抗生素以及抗耐藥復方抗生素給予的特別支持，給臨床抗生素規范合理使用帶來諸多助益。鼓勵藥企加大抗耐藥菌新藥研發投入和臨床醫生優選使用新型抗生素，或不失為解決日益嚴重的細菌耐藥，確保病人盡快治愈，有效下降治療費用的有效途徑。

 

　　當前，國內同樣面臨耐藥菌感染的問題，缺乏抗耐藥菌新藥亦是有目共睹。由于傳統概念，臨床對新型抗耐藥抗生素和復方抗耐藥抗生素使用的積極性較低，仍在長期使用老抗生素，其中也不乏耐藥率較高的高價老抗生素。在此背景下，國內藥企對新型抗生素研發的積極性正持續下降。業界普遍認為，在嚴格遵循抗菌藥分級管理的制度下，靈活選擇新型抗菌藥是新時期解決細菌耐藥的破題之舉。

 

 

　　美國IPPS方案提出優先使用新型抗生素來有效降低耐藥菌的產生，并及時彌補了之前政策的不足，對于抗生素新藥報銷的支持力度明顯加大，尤其是那些獲得QIDP認證的新型抗生素，并于2019年10月1日起先行實施。新版方案不再要求QIDP類抗生素滿足“重大臨床優勢”即可享受NTAP補貼，并將補貼金額從之前的50%提高到75%。

 

　　隨著美國“重大臨床優勢”要求的取消，獲得QIDP認證的新型抗耐藥菌的抗生素品種即可進入美國NTAP，其醫保數量的增加和報銷金額的提高讓各大醫院逐步重視新型抗生素在日常治療中的合理使用，真正使得社會和患者及時得到新藥帶來的更多益處，并推動各大商業保險公司（或醫保）制定對此類抗生素更為有利的賠付政策。

 

　　除此之外，為解決NTAP補貼政策只有三年時限的短板，美國新版醫保IPPS體系還為多種類型的耐藥菌感染設置了新的診斷代碼（ICD-10），即患者醫療費用賬單只要包含其中一個診斷代碼，即可歸屬至嚴重的“并發癥類”（complication or comorbidity，CC）疾病級別，從而獲得額外賠付金。由于這類更新的診斷代碼長期有效，可以逐步提高臨床醫生合理選用新型抗生素的積極性，從而科學有效控制耐藥菌感染，很好降低耐藥發生率。

 

　　美國最新的報銷理念顛覆了抗生素傳統錯誤的保守治療概念，過去臨床都是先使用價格便宜、療效差、副作用多、抗耐藥性弱以及耐藥率相對高的老抗生素，當這些口抗生素效果不佳使得疾病惡化或治療效果不佳后，才會使用抗耐藥菌強但價格高的新型抗生素或復方抗耐藥抗生素。事實上，該做法不僅會耽誤或延誤病情，錯過有效治療時間窗，危及病人生命安全，還間接培育了許多耐藥菌，增加了患者治愈時間和治療費用。因此，盡早優先對癥合理使用新型抗生素或復方抗耐藥抗生素，降低耐藥菌的耐藥性，或才是抗菌藥規范管理和合理使用的最佳實踐。

 

　　美國根據近代臨床耐藥菌的實際產生發展情況，提出優先使用新型抗生素以及復方抗耐藥抗生素來有效降低耐藥菌產生的優勢在于：① 在有效時間窗內較快治愈細菌感染；② 減少因耽誤有效治療時間給病人帶來生命威脅的風險；③ 相對副作用小和少，后遺癥少；④ 相對治愈時間短，整體綜合治愈藥費和其它費用低，有效下降醫保費用；⑤ 從源頭上有效地減少并降低了耐藥菌的產生和傳播的可能性。在業內看來，該創新做法能夠有效抑制和解決細菌耐藥率上升的臨床問題，值得在國內推廣使用。

 

 

　　我國抗感染藥物品種豐富，種類眾多，市場規模一度超過2000億元。全身抗細菌藥在醫院市場中占整個全身用抗感染藥物的80%以上，其中美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦常年占據中國抗菌藥市場前三位置。不過，在限輸限抗、集采、疫情輪番施壓下，中國公立醫療機構終端昔日TOP1大類全身用抗感染藥物的市場規模在2020年迎來首跌，銷售額跌破2000億元。

 

　　在市場萎縮、使用受限等各種繁雜因素作用下，國內藥企對新型抗生素以及抗耐藥復方抗生素的研發積極性正在持續下降。抗生素耐藥性是一個科學問題，抗耐藥性感染治療正在迅速成為臨床常態和共識，多重耐藥細菌大量出現將嚴重威脅人類健康。面對愈發嚴峻的耐藥形勢下，任何一個國家都應該將自主研發生產抗耐藥抗生素提上日程。

 

　　根據美國2020年實施 IPPS 新抗生素使用方案，美國鼓勵臨床醫生首先使用新的抗生素以及復方抗耐藥抗生素進行對癥治療，如此便可以在有效時間窗內治療，更有效保護生命，縮短治療時間，節約治療成本，有效防止耐藥菌的產生，該創新舉措值得國內借鑒。而針對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林鈉、阿莫西林鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等在臨床上已有較高耐藥性的抗生素，需要進一步被限制使用。

 

　　在業內看來，任何藥物使用時間越長，使用量越大，都會不同程度地產生耐藥性或耐受性。因此需要研究者不斷地開發新的藥物，對已經長期和大量使用的抗生素，要嚴格按照科學指導進行不同周期的更換更替使用。在臨床上，抗感染治療不能只盯著一個或兩個抗生素長期大量使用，這是科學常識。呼吁監管部門和醫藥專家學者，應根據醫學科學來有效限制高耐藥率抗生素的濫用，通過周期性調整用藥和減少使用頻率來降低細菌耐藥性。與此同時，企業應不忘責任與初心，研究者應不忘科學家的嚴謹和良心，共同努力推動抗生素耐藥性的有效降低，積極為群眾健康服務，防范國家公共衛生感染防疫風險。