在血管支架領域取得價格降低95%的顯著成效后，國家醫保局針對高價耗材治理的專項行動近期又把目光投向了人工關節領域。近日，國家醫保局、國家衛生健康委發布《關于國家組織高值醫用耗材人工關節集中帶量采購和使用配套措施的意見》。該文件要求，緊密結合人工關節采購、配送、使用及伴隨服務特點，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，運用多種政策措施，推動人工關節集采中選結果平穩實施。

 

　　顯然，這個文件出臺是去年開始的人工關節集采落地的延續。在人工關節這個嶄新的國家級醫用高值耗材領域，集采規則充分考慮到了陶瓷類、聚乙烯類和合金類髖關節、膝關節的差異，按照醫療機構報量和企業的生產能力，按照降價幅度和淘汰規則選取更加具有成本效益比的器械耗材。在天津舉行的首次人工關節帶量集采中，髖關節平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關節平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82%，預計每年將有超過50萬名關節置換患者明顯受益。

 

 

　　在討論人工關節對醫療行業帶來的沖擊時，無法避開支付模式改革對這個領域的重要影響。

 

　　人工關節置換術作為股骨頭壞死、終末期關節炎等疾病的最終治療手段，有著術式標準、操作簡便、成效立竿見影等特點，因此非常適合作為代表醫院骨科診療水平和經營效率的關鍵指標。

 

　　開始于上個世紀的針對過度醫療診斷組定額支付制度（DRG）付費改革，人工膝關節和髖關節置換術就是改革的目標之一。在新的按疾病分組打包付費的邏輯下，不同醫院手術的費用差異快速趨同，基本上實現了同病同價。另外，醫院和醫生更加傾向于讓完成手術的患者快速出院以增加醫院床位和手術室的周轉效率，住院時間大大降低。醫院更加傾向于讓患者在日間病房完成手術，而后盡快轉到急性手術恢復療養機構繼續治療。大量的循證醫學證據表明，這些做法并沒有對醫療質量和患者預后產生可被觀察到的不利影響?？梢灶A見，人工關節置換術作為一種非常成熟、且應用廣泛的技術，帶量集采整體降價80%、外資參與度更高、廠商降價積極，將會惠及廣大民眾，理論上一臺手術可以節省幾萬元。

 

　　人工關節集采的影響主要在生產端。一方面，在現在的帶量采購模式下，即使企業通過降價入圍采購名單，也并不意味著產品能夠放量，政策依然允許醫院按照偏好和患者群體實際需求從所有中選產品中自行選擇。另一方面，降價擠出了手術耗材在流通和銷售環節的水分，使得企業向醫療服務提供者灰色利益輸送的空間變小，因此，產品能夠暢銷，最終會回到產品本身的競爭力上，只有療效相當、甚至更好，售價相對更低的產品，才符合DRG支付模式下的指導方向。

 

　　作為影響每年三百億骨科植入市場的重要政策，后續需要特別關注政策實施效果，特別是對醫療行為和治療結局的影響。

 

 

　　在高值耗材的選擇上，患者無法像集采口服藥那樣貨比三家，在產品的選用上醫生具有更大的自由裁量權。人工關節置換作為“一錘子買賣”，也不可能反復接受手術，因此，迫切需要建立人工關節手術常規采集信息儲存系統，成立基于臨床真實世界數據庫的耗材綜合價值評估體系。

 

　　國際上已經有一整套成熟的人工關節質量指標體系，包括美國聯邦醫療管理局（CMS）、醫療保健研究與質量局（AHRQ）、美國國家質量論壇（NQF）等都建立了醫療質量評估體系。這些質量指標從結構、流程和結局角度，綜合評價關節置換術手術治療、藥物治療和康復等不同維度患者的健康改善，并且將質量指標作為重要的支付額度決策參考。“30天再次住院率”“再次手術率”“人工關節感染率”等指標在國際上已經被充分驗證和廣泛使用，非常值得醫保、衛健等部門借鑒和使用。考慮到醫療服務的準入和醫療質量評估，以及支付標準設定在我國分屬不同政府部門，因此有必要在不同部門間通過設立協調溝通辦公室，自建或與第三方合作成立醫療質量評估中心，結合定量和定性的科學研究手段，評估人工關節集采對患者和社會的受益情況。

 

　　有了這些數據和分析結果，政府也能理直氣壯地繼續推動帶量集采向醫療改革的深水區挺進。

 

 

　　集采的主旨在于以量換價，因此醫生和業界的超額利潤必然會遭到損失。在現實營收和利潤率雙重打壓的情況下，需要警惕費用轉移和服務搬家的情況。

 

　　仿制藥帶量集采和創新藥醫保談判都遇到過中選產品進院的“最后一公里”阻礙。這個問題在人工關節領域可能會更嚴重，如果產品供貨不能得到保障，或者醫院無法在較低耗材價格的現實限制中保證足量的手術安排，一部分患者只能被迫或者被誘導接受價格更高的人工關節植入，甚至自費購買耗材。這種情況不僅消解了帶量采購的正面效果，同時會對醫患關系造成深遠的破壞。

 

　　尤其是更加追求利益的私營醫院與醫生集團興起，在心臟手術和肝病領域已經出現了具有超強融資和市場營銷能力的巨型醫療集團。大牌醫生們或將患者引流到這些機構，多點執業也不是新鮮事。如果不加以規范，未來就會出現公立醫院成為低年資醫生練手的場所，只保證最低手術量要求；高支付意愿和支付能力的病人群體以自費或者商業保險支持下，在高水平醫院接受個性化治療。公立醫院享受政府在土地使用、融資和稅收方面的優待，有必要更加體現出公益性。

 

　　比上述現象更嚴重的是，當前醫生和醫院有相當的動力篩選高質量病人、推諉低收益患者，對手術指征的把握也會隨著報銷政策細節的調整而搖擺。這是因為目前的DRG/DIP支付模式雖然是現實中產出，但并不一定必然合理和真實。作為一個控費的技術手段，并不一定能夠擔負起提高醫療質量、醫療可獲得性和醫療公平性的更大宏觀層面目標。

 

　　因此，人工關節集采以后，除了關注耗材使用和費用的基本指標外，有必要對醫院的人工關節置換手術整體管理機制進行周期性評價和復盤，更需要增加醫療質量和社會影響的綜合評價指標，這樣才能最大程度地發揮出帶量采購政策的預設作用。