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醫保飛檢“倒查兩年半”，劍指骨科、心內、血透、腫瘤等領域！摘要：
5月31日，國家醫保局發布了《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（下稱《通知》），不僅正式宣告新一輪醫保基金飛行檢查工作正式開始，并且將檢查時間范圍框定自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況。從現在往前追溯飛檢，“倒查兩年半”傳遞出十分強烈的監管信號。
值得注意的是，此次飛檢進一步升級“智慧監管”手段，以數據分析為基礎，結合重點環節、醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展全面分析。
新一輪醫保飛檢無疑是有備而來。兩周前，國家醫保局公開宣布，各級醫保部門共同推進的全國統一醫保信息平臺全面建成，醫保信息化、標準化取得突破，一改傳統醫保監管靠輿論監督、靠信息舉報，醫保支付端的監管如今可以做到實時反饋、風險防范、主動出擊。
行業人士分析，違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集中采購重點產品等行為，已經得到了監管部門高度關注；圍繞骨科、心內科、血透、腫瘤等問題相對集中的領域，串換項目、違反診療規范等違法違規行，將是接下來監管利劍所指之處。
01、重點科室重點環節 藥械不合理使用“零容忍”
集中帶量采購改革取得明顯成效，在增進民生福祉、推動“三醫聯動”改革、促進醫藥行業健康發展等方面發揮了重要作用。國務院辦公廳日前印發《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》已經強調：激勵合理優先使用中選產品，加強醫用耗材價格監測。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。筑牢合理用藥意識，確保集中帶量采購產品臨床使用，守住醫保基金安全，強化醫保基金監管，一直得到醫藥監管的高度重視。
2018年5月31日國家醫保局掛牌成立，嚴厲打擊騙保一直是國家醫保局重點工作之一。去年4月，打擊欺詐騙保專項整治行動啟動，國家醫保局聯合公安部、國家衛生健康委等部門，重拳出擊、精準打擊，緊密配合，協調聯動，聚焦醫保監管重點領域，不斷提升監管行動的廣度和深度。
據國家醫保局數據通報，2018年至2021年10月共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。
按照最新發布的《通知》工作部署，2022年醫保飛檢將重點關注：
對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。
不難看出，血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域的醫保基金使用情況，不合理使用藥械、違規采購、未按要求采購和使用集采產品等“高危”行為，已經被國家醫保局拉響合規警報。
事實上，在此前的醫保飛行檢查和違法違規曝光案件中，骨科、心內科、血透、腫瘤等領域，由于潛在人群基數大，診療/康復周期長、次數多，或醫保報銷比例和額度高等特點，加上醫療行為的復雜性和不確定性，違法違規行為極具隱蔽性，可以說是問題集中出現的“重災區”：
2021年1月，中國政府網互聯網督查信息顯示，此前西安市民舉報西安醫學院直屬第三附屬醫院（原陜西省友誼醫院）在血液透析檢查中騙取國家醫保基金，經查實，該院在約兩年半的時間內，在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規金額302.21萬元。
2021年3月，南京市醫保局查實，南京市浦口區中心醫院兩名心內科醫師存在不合理診療、不合理用藥等違規使用醫保基金行為，濫用“門診慢性病醫保報銷”開具輔助用藥，超量開藥等違規使用醫保基金40萬元。
2021年8月，河南鄭州六院骨科“套標”騙保事件引發廣泛關注。當時鄭州六院的騙保行為可簡單概括為“以次充好”：在手術中，使用價格較低的醫用耗材，替代同類價格較高的醫用耗材，植入病人體內。這種行為不僅騙取了醫保基金，還讓患者花了冤枉錢，更可能造成醫療隱患。
2021年7月，深圳市醫療保障局根據舉報線索，核查發現阿斯利康制藥有限公司工作人員涉嫌欺詐騙保，經查實，涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果騙取醫保基金的詐騙團伙涉案人員高達17名，并全部依法采取刑事強制措施。
上述情況顯然得到了醫保監管部門的高度重視。行業專家指出，大型公立醫療機構過度診療、分解住院、拆分/重復收費等問題依然沒有杜絕，基層醫療機構空掛床位、虛假治療、超限/超量用藥等情況普遍存在，定點醫療機構與供應商之間內外勾結，不合理使用藥械聯合騙保的問題突出；這些問題將在新一輪飛行檢查的大數據信息中無所遁形。
按照《通知》“組織實施”提出的要求，飛檢組的工作人員構成不僅涵蓋醫保、財政、衛生部門的工作人員，還指出應有約7人的“第三方機構人員”負責數據篩查分析等工作。據悉，“第三方機構人員”多數為信息技術人員，以及部分醫療、醫藥、財務等專業人員，在數據的收集、處理、篩查、分析中起到了重要作用。
國家醫保局相關負責人此前公開表示，醫保部門將以“零容忍”的態度嚴肅查處騙保行為，對涉案定點醫療機構，按照相關法律法規，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫保服務協議；涉及犯罪或其他領域有關問題的，還要向司法、紀檢監察、衛生健康等部門移送。
“零容忍”勢必對應監管重拳。不難看出，新一輪醫保飛行檢查，絕不僅僅是做做面談、翻翻病歷、查查賬本這么簡單。
02、上到三甲下到基層 “老虎蒼蠅一起打”
國家醫保局接連針對醫院醫保管理漏洞、違規違法行為和欺詐騙保等突出問題展開飛行檢查，目標十分明確：圍繞重點醫療機構、重點科室、重點環節，在全國范圍內嚴查不合理用藥和醫保基金違規使用情況。
長期以來，醫藥衛生監管圍繞重點單位、重點科室，緊盯重點人群、關鍵崗位，醫療反腐整治違規行為的關鍵點聚焦在藥械遴選、私自采購、開單提成、過度使用、先使用后入庫、商業統方等違規違法行為，集中力量整治濫用、冒用、虛記、錯記等不合理使用耗材行為和過度使用、定向使用、無指征使用等不合理用藥行為。
按照《通知》內容明確，醫保飛檢的范圍包括“全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。”這意味著，檢查范圍不是僅包含民營醫院、而是涵蓋了全國各級醫療機構。
此外，針對定點醫療機構檢查，《通知》提出：
包括基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。
“違反診療規范”“串換項目”“違規采購”“未按要求使用”等措辭，不可謂不嚴厲，這些行為也恰恰是醫保監管過程中發現的各級醫療機構普遍問題。
今年4月，河南省人民政府發布《焦作市開展打擊欺詐騙保專項整治行動》一文，稱焦作市將對假病人、假病情、假票據等欺詐騙保違法行為進行嚴厲打擊，聚焦串換藥品、高值醫用耗材等欺詐騙保高發領域，特別是對骨科高值醫用耗材欺詐騙保行為。再一次表示對串換藥品/耗材不合理使用的高度重視。
前不久，國家醫保局發布地關于“大三甲”同濟醫院騙取醫保基金支付2300余萬元的情況通報，同樣是存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題。
既要“打老虎”也要“拍蒼蠅”，在國家嚴厲打擊不合理用藥、欺詐騙保的行為面前，沒有任何機構能逍遙法外。
除了大城市的大型三甲公立醫院，縣域基層醫院存在醫保違法違規行為同樣“一碗水端平”。此前，國家醫保局曝光的江西省九江市都昌縣人民醫院，就可以視作縣域醫院代表。據醫院官網介紹，該院內科綜合實力和外科微創技能在全省縣級醫院中名列前茅，精神病科在同級醫院中處于全國前列，心血管介入治療全省領先；由于違法違規問題，該醫院已經受到了監管部門的行政處罰。
幾天前，國家醫保局發布了2021年度醫保基金飛行檢查情況的公告，曝光醫保基金使用六大類違法違規問題，涉嫌違法違規使用醫保基金超過5億元，其中，與藥品/耗材不合理使用相關的違法違規涉案金額超過2.5億元。
據悉，自2019年以來，國家醫保局共組織130個飛行檢查組，對268家定點醫藥機構、56家醫保經辦機構、40家商業保險公司進行檢查，查出涉嫌違法違規金額27.72億元。近幾年的飛檢工作中，已經明確感受到國家監管部門的重視。
強化源頭治理，借助飛行檢查加快推進本地監管體制機制建設，全面提升醫保基金管理水平，正是飛檢工作的重要目標。此次國家醫保局等四部門再發2022年度醫療保障基金飛行檢查工作通知，將進一步針對曾經發現的區域性、普遍性或者長期性存在、比較突出的問題加強檢查。
行業普遍認為，隨著全面覆蓋的監管不斷深入，可以肯定的是，醫保基金的使用將更加透明和規范，圍繞醫保支付改革方向，醫藥企業必須自我革命，拋棄僥幸心理，改變以費用拉動銷售的傳統“帶金”模式，守好合法合規營銷底線。
原文如下
國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知
醫保函〔2022〕24號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）、衛生健康委、中醫藥局：
為深入貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫保基金監管工作的決策部署，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，切實維護醫保基金安全，保障公民健康權益，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查，并制訂了《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，現印發給你們。請遵照方案認真做好人員選派、組織實施、落實整改等各項工作，扎實有序完成檢查任務。
國家醫保局 財政部
國家衛生健康委 國家中醫藥局
2022年5月27日
2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案
為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）要求，創新完善基金監管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴守醫保基金安全紅線，現決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查。
一工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，聚焦重點、靶向發力，依法查處醫保領域違法違規行為，切實維護醫保基金安全，保障公民醫保合法權益，增進人民健康福祉。
二檢查對象
全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為此次檢查對象。
檢查時間范圍為2020年1月1日以來。
三檢查內容
對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。
01、針對定點醫療機構檢查
包括基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。
02、針對醫保經辦機構檢查
包括異地就醫備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫療機構費用審核和結算支付情況，基金“收支兩條線”執行和會計核算情況，對參保人享受醫療保障待遇、定點醫藥機構協議履行等核查情況。
四人員組成
由國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門組成若干飛行檢查組聯合開展飛行檢查，實行組長負責制，每組人數控制在40人以內。
01、檢查人員（約30人）
1.組長（1人）。由參檢省份醫保局分管基金監管或稽核稽查工作的領導擔任，全面負責飛行檢查工作。
2.副組長（約4人）。由參檢省份醫保局指定1名熟悉基金監管或稽核稽查的處級干部擔任，財政、衛生健康、中醫藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔任副組長，協助組長開展飛行檢查工作。
3.專業人員（約25人）。參檢省份醫保局從本地行政、經辦機構中抽調15名左右業務骨干，財政、衛生健康、中醫藥等部門共抽調10名左右醫療專家和工作人員，負責現場檢查、調查取證、溝通反饋、線索移交等。
02、督察聯絡人員（約3人）
1.督察員（1-2人）。由國家醫保局和有關部門司處級干部擔任，負責監督指導飛行檢查組依法依規開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。
2.聯絡員（1-2人）。由國家醫保局機關人員擔任，負責協調開展飛行檢查工作。
03、第三方機構人員（約7人）
由第三方機構選派醫療、醫藥、財務、信息等專業人員，負責數據篩查分析等工作。
五組織實施
通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫保局根據工作需要組隊對有關機構開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內。視情況，邀請新聞媒體參與宣傳報道。
01、工作準備
1.確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫保局綜合研究確定被檢地市，也可根據舉報問題線索、智能監控疑點數據等指定。
2.制定實施方案。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。
3.加強數據分析。結合檢查重點，提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。
4.開展動員培訓。現場檢查前，組織全體檢查人員學習熟悉當地醫保政策，并就執法程序、檢查重點、職責分工、工作紀律等進行培訓，確保檢查標準化、規范化、精細化。
02、現場檢查
1.明確檢查對象。根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。
2.實施現場檢查。向被檢機構宣讀并送達現場檢查通知書后，根據實施方案開展現場檢查。
3.執行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機構和被檢地區醫保局意見基礎上，形成客觀、公正的書面反饋意見。同時，完成數據的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫保局進行后續核實處理。
03、整改落實
被檢省份醫保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內，將整改情況以書面形式上報國家醫保局，并抓好后續處理、曝光等工作。國家醫保局將飛行檢查工作情況通報相關部門，視情況，公開查處結果。根據各省份整改情況或工作需要，國家醫保局可適時組織力量開展“回頭看”。
六工作要求
01、履職盡責，壓實主體責任
各級醫保、財政、衛生健康、中醫藥等部門要自覺增強政治意識，強化使命擔當，切實履行監管職責，嚴格按照要求完成檢查任務。被檢省份相關部門要高度重視，認真做好迎檢準備，同時壓緊壓實整改責任，定準落細整改措施，著重強化源頭治理，借助飛行檢查加快推進本地監管體制機制建設，全面提升醫保基金管理水平。
02、協同高效，依法依規檢查
各相關部門應加強協作配合，充分發揮多部門聯合執法優勢，形成監管合力，做實問題定性，推動飛行檢查取得實效。同時嚴格規范執法行為，對于檢查中發現的問題，要查實查透，并做到有理有據，確保問題事實清楚、證據確鑿。
03、嚴肅紀律，做好疫情防控
參檢人員應認真貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定。不得影響被檢機構正常的工作秩序，嚴禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。飛行檢查工作將根據疫情防控需要適時組織開展，并由各有關部門統一作出部署安排。參檢人員應嚴格落實疫情防控責任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時就醫，不得隱瞞病情。
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