在DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的第一年，作為CHS-DRG牽頭技術指導組組長，北京市發布了CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法。無論從哪個維度看，這份文件都不簡單。

 

　　新政為創新醫療器械、藥品、診療項目，開辟出特殊通道。這條特殊通道是否會如企業預期，成為醫保控費防護網，還有待觀察。

 

　　豁免DRG，創新械企集體松綁？

 

　　近日，北京市醫保局發布《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》，引發行業熱烈討論。

 

　　根據這則通知，符合條件的新藥、新技術將在北京市獲得CHS-DRG付費“豁免權”。帶量采購、DRG/DIP支付方式改革夾擊之下，行業價格體系、競爭格局正經歷劇烈變化。猶如一劑新藥，通知發布第二天，一批生物醫藥、醫療器械企業股價上漲，市場情緒樂觀。

 

　　作為CHS-DRG牽頭技術指導組的組長，在醫保控費的嚴格邏輯下，北京此舉為創新械企開辟出一道通路。

 

　　“是一個巨大利好，這是毫無疑問的。”一位資深業內人士告訴賽柏藍器械。

 

　　“這次除外支付大大增加了創新藥械在醫院臨床應用的可能性，因為之前在DRG的限制當中，臨床醫生對新器械和新技術會有顧慮，也就是成本顧慮。改革后如果這些新器械新技術對總成本是節省的，醫生肯定就沒有這個顧慮了。”

 

　　通過政策調整，將很大程度上促進新藥、新器械、新技術在一線臨床使用的可能，同時患者從中受益，這是一個相輔相成、相互促進的過程。

 

　　“相當于為這些新技術開了一個口子，用單獨計算的方式實報實銷。醫生在用的時候相對就自由多了，就沒有那么多顧慮了。”

 

　　以往，對于新獲批藥品、設備、耗材等高值藥械如何使用和支付，極值病例如何支付，DRG文件尚未有明確答復，但北京的文件回答了這個問題。

 

　　一位業內專家對賽柏藍器械表示，北京這個城市有著多層次的需求和不同支付能力的醫療人群，醫療市場非常復雜，所以這次政策放開后，新藥械和新技術的臨床需求可能會得到一個極大的釋放。

 

　　具體到費用上，比如某個疾病組，DRG的支付標準是1萬元，假設其中有新技術項目得到豁免，比如收費標準是2000元醫保支付，如此使用新技術對病人進行治療，最終醫院從醫保中收到總的費用是12000元（原來的支付標準1萬元+新技術2000元），可以在額外支付讓患者繳費，或者患者和醫保共同來負擔，醫院能拿到12000元。

 

　　這不僅不會增加醫院醫保負擔，反而可能一定程度上會有結余增加。

 

 

　　在沸騰的市場背后，也有從業者指出，實際上符合CHS-DRG付費豁免申報條件的可能并不多。

 

　　新政策對創新醫療器械究竟意味著什么？

 

　　據賽柏藍器械觀察，上述文件中共提出六個藥品及醫療器械申報CHS-DRG付費新藥新技術除外支付的限制條件。其中，首要條件就是“新”。

 

　　根據通知，只有“三年內（指含申報年度及之前的兩個自然年度，下同）經藥監部門批準上市的新通用名藥品/醫療器械；三年內因增加功能主治或適應癥發生重大變化的藥品；三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品；三年內由于價格調整新增的可另行收費的醫療器械”，可以申報CHS-DRG付費豁免。

 

　　符合這一條件的藥品、醫療器械數量有限。也就是說，僅“三年”這一刀，就把很多企業和產品切出了豁免之列。

 

　　上述專家表示，醫保所能支持的創新，一定是帶來技術上的變化，或者說給病人帶來真正的收益。這種微妙的處理仍然依賴專家的論證，但最終決定環節還是在專家意見之后的數據測算，數據測算的結果會對是否除外起到決定性作用。

 

　　有資深業內人士對賽柏藍器械分析，在除外支付的目錄審批環節，特別是納入醫保付費范圍的時候，理論上都會進行多方面的專業評估。從結果上講，一般分為三種情況，最佳效果就是產品療效更好，價格更低；一種是療效相等，價格更低；一種是療效更好，價格也更高。

 

　　按照豁免的必要性，只可能是第三種情況：療效更好，價格也更高。所以真正在落實的時候具體的藥品和診療項目不會特別多。

 

　　除明確了“新”這個首要標準外，申報條件中還提出價格、臨床效果、對DRG病組支付標準的影響等條件，不過，在細節上未做量化。

 

　　此外，CHS-DRG付費豁免權有保質期。通知中明確，“除外范圍內的藥品、醫療器械及診療項目在未來三年（指含獲批除外支付年度及之后的兩個自然年度）有效。市醫保中心每年年終依據使用情況統一據實結算。”

 

　　健康服務運營管理專家仲崇明對賽柏藍器械指出，創新產品除外支付是一個短期場景，目前看放開的窗口期是三年。“新藥、新技術具有創新價值，上市初期給予一定政策扶持。但是任何一個產品都有自身的經濟周期，產品成熟后用量也會放大，藥品、耗材價格長期看肯定是要向下走的。長期的特殊照顧，就與初心本意相悖了。”

 

　　另外，口子剛剛打開，規則還有待嘗試和檢驗。

 

　　仲崇明認為，現在的這份文件可以看做一個試水。新政策的體系是比較完整的，藥品、醫療器械、診療項目都包含在內。規則整體比較粗放，不涉及太多量化的細節，后續可能內部會有具體的工具性指導文件。按照現有規則確認一批企業產品后，有了具體案例，未來也可能會有新的規則出現。

 

 

　　值得關注的是，2022年是DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的第一年。

 

　　根據國家醫保局此前規劃，2022年，以?。ㄗ灾螀^、直轄市）為單位，要啟動不少于40%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，要實現醫療機構全面覆蓋、病種全面覆蓋（原則上達到90%）和醫保基金全面覆蓋（原則上達到70%）。

 

　　在這個時間節點上，CHS-DRG付費豁免政策頗具意味。

 

　　仲崇明認為，這個政策類似于一個瓶口或者通道，其后串聯著很大空間，可以看出未來的大趨勢。

 

　　“從政策端看，DRG、DIP支付方式，現在已經從討論、嘗試的階段，進入到一定要徹底執行的階段。而全面落地實施的過程中，有一些問題就需要解決。比如DRG覆蓋范圍越來越大，創新藥、創新醫療器械定價怎么與DRG兼容，基于這樣的背景就有了除外支付的政策。”

 

　　“北京試點DRG已經很多年了，從新政策也可以看出，試點地區的活躍度很高，制度在不斷向前推進。另外，醫保改革如火如荼，只要是看準了方向，甚至說頂層設計搭建起來后，復制能力是很強的。”

 

　　那么，未來CHS-DRG除外支付政策，會否在更大范圍內鋪開？

 

　　有醫保研究者認為，北京這個政策是能夠推廣到目前所有DRG試點地區的。不排除有各方面條件相對成熟的城市，去做這樣的嘗試。

 

　　新的問題由此出現：納入CHS-DRG除外支付名單后，過去的那種付費弊端，會否在除外支付的一些新藥新技術項目中出現？

 

　　“其實把這個問題拔高一點，可以認為是給三醫聯動出了一道附加題。”一位醫保研究者認為，藥耗價格螺旋下降，需要藥監、衛健、醫保等部門合力。藥監部門負責審批新的耗材、器械、藥品，新的診療項目要在當地衛健部門備案通過，然后是納入醫保支付范圍。原來的三醫聯動主要針對一些存量對象，現在還要考量新的技術和產品。

 

　　“這可能是接下來監管部門要著重考慮的事情。”