醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。2019年，安陽市成為國家按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，這幾年，安陽市迎難而上，強力推進醫保支付方式改革，在破解住院難、看病貴等問題上取得了突破性進展，實現了患者得實惠、醫院能發展、醫?？沙掷m，創造了醫保支付方式的“安陽模式”。

 

　　蹣跚上路筑牢基礎

 

　　安陽市是豫北地區老工業基地。截至2021年12月底，基本醫保參保434.25萬人，其中職工醫保59.93萬人，居民醫保374.32萬人。市區職工醫保41萬人，其中在職25萬人，退休16萬人，職退比為1.5∶1，全省最低，負擔重。

 

　　2019年，為解決困局，安陽市克服經濟基礎弱、信息化水平低、醫療數據質量差的不利因素，逆勢而行，主動申請成為國家試點城市，開啟了DRG付費改革。

 

　　“安陽醫保部門與醫療機構同向而行，共同發力，堅持以病人為中心、堅持尊重服務臨床、堅持緊密協商溝通、堅持政策動態調整、堅持監管方式創新，建立了有效的DRG付費改革工作機制。”市醫保局相關負責人介紹。

 

　　醫保部門與醫療機構建立了評價與爭議處理機制，規范了問題處理流程，制定了第三方評審裁定管理辦法。針對特病單議病例和DRG付費中出現的爭議診療行為，及時受理醫療機構提出的爭議問題，通過數據分析研判、集體討論、協商談判，消除爭議，達成共識，使爭議問題得到妥善解決。

 

　　因地制宜完善政策

 

　　面對改革中出現的新問題，市醫保局堅持問題導向，結合地方實際，因地制宜設計制度、調整政策，解決了支付改革技術難題。

 

　　為構建完備的政策體系，市醫保局制定DRG付費實施辦法、DRG付費業務經辦規程、DRG付費病案質量考核辦法、DRG付費考核方案、細化DRG付費相關政策方案等配套文件和管理辦法。試點醫療機構也制定了成本控制、績效考核等與DRG付費相適應的各項政策制度，如市人民醫院制訂了DRG付費下臨床路徑管理方案、成本管理方案和績效考核方案，安陽地區醫院專門制定了DRG付費管理辦法，市腫瘤醫院制定了病案質控管理有關規定，安鋼總醫院制訂了DRG付費實施方案等。

 

　　不僅要制度設計貼合實際，還要合理分配化解難題。安陽市實施醫保基金預算、結余共享的辦法，住院基金實行區域總額預算，不再細分到每家醫療機構，區域內醫療機構形成博弈關系，推動醫療機構提高要素使用效率。針對急診危急搶救、住院天數大于60天、費用極高、新技術應用和治療不同疾病院內轉科等特殊病例，經專家評議、協商談判，確定單議病例結算費用，鼓勵新技術應用及收治重患病人，方便病人院內轉科治療。同時，市醫保局建立結算“結余分享、超支分擔”機制，對單個病例結余部分按一定比例留用，對超支病例按比例進行適當補償，具體比例由醫保部門與醫療機構根據基金運行情況共同測算確定，力爭每個病例的補償都不低于醫療成本，防止醫療服務不足和推諉較重患者。

 

　　“我們通過擴展醫保結算清單、集采與DRG聯動、醫共體與DRG協同等辦法，同向發力，探索更優化的改革方案。”市醫保局負責人介紹。

 

　　醫保難題得到解決

 

　　三年的DRG實際付費，實現了醫、保、患三方共贏，達到了群眾得實惠、醫院能發展、基金可持續的目標。

 

　　解決了住院難問題。如今，試點醫療機構擺脫了總額控制的制約，醫保根據收治病人的數量及難易程度按DRG付費，有效解決了參保職工住院難的問題，醫療機構也得到長足發展。2021年，安陽市DRG付費總體結算率100.4%，29家試點醫院中12家結算率超過100%，最高為109.7%。據了解，市人民醫院2021年度住院次均費用下降1500元，醫療收入減少1億元，但通過結構調整，藥占比下降，醫療服務收入占比上升，增加可支配收入4103萬元。

 

　　緩解了看病貴問題。2021年，安陽市成為河南省公立醫療機構藥品采購總額唯一實現下降的地級市，市區14家試點醫療機構次均住院費用為10468元，較改革前2018年的11080元下降5.52%，實現了三年次均費用零增長；單位權重實際醫療費用從2019年10862.35元下降到2021年8227.14元，參?；颊邆€人負擔率下降了2%。安陽市醫療費用不合理快速增長勢頭得到有效遏制，看病貴的問題得到了有效緩解。以冠脈支架為例，2021年市區7家醫療機構使用冠脈支架3362人次6198個，次均住院費用27814元，較2020年45988元下降18174元，僅此一個病組就讓醫療費用減少6100萬元。

 

　　守住了救命錢。醫保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，一定要管好用好。安陽市堅持適應DRG付費改革多種形式基金監管，取得了明顯效果。通過創新監管方式，聘請第三方機構監管，成立醫?；鸬谌綄徍朔罩行?，提供DRG付費審核、基金運行風險預警、醫保反欺詐監管等服務，實行績效激勵機制，按檢查出的違規金額進行比例激勵付費，確保了醫保基金安全合理使用。據統計，三年來，安陽市共追回醫保基金9473萬元。另外，安陽市擴大監控范圍，開展智能審核，形成醫療違規行為監控—懲罰—整改的長效機制。2020年、2021年，安陽醫保統籌基金共結余近10億元，基金運行持續穩定，守住了人民群眾的救命錢。

 

　　安陽市通過三年的DRG付費改革，真正實現了患者得實惠、醫院能發展、基金可持續。2021年12月，安陽市被國家醫保局確定為DRG付費示范點，成為醫保系統工作交流的“打卡地”，被譽為“安陽模式”。（中共安陽市委宣傳部供稿 通訊員 許美美 惠海良）