8月23日，2022年國家醫療保障基金飛行檢查云南啟動會在昆明舉行。由國家醫保局、參檢省份河南省工作人員以及相關專家組成的國家醫保飛行檢查組，將圍繞當地醫療機構落實黨中央決策部署情況開展為期10天的“全面體檢”。

 

　　兩天后，8月25日，中央紀委國家監委網站發布文章《醫保飛行檢查入駐云南被檢機構首日見聞 不放過任何一個疑點》，透露出更多飛檢細節。

 

　　據悉，本次飛行檢查，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴格把握檢查要點和風險點，對每一項可能存在違法違規風險的行為都給予嚴密審查。

 

　　另據公開報道顯示，自今年7月以來，國家醫療保障基金飛行檢查已經在多個省份陸續開展。業內人士分析指出，像骨科、心內科、血透、腫瘤這種高價藥品、高值耗材使用較多、利潤空間大的領域，更容易出現違法違規行為，本次“倒查兩年半”的飛行檢查中，聚焦重點科室、重點領域、重點環節，從細從嚴地將違法違規行為暴露在“陽光”下，串換項目、違規診療、欺詐騙保、藥品回扣等行為均將成為監管利劍所指之處。

 

　　飛檢“倒查兩年半”

 

　　不放過每一個“細節”

 

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。5月31日，國家醫保局發布了《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，不僅正式宣告新一輪醫保基金飛行檢查工作正式開始，并且將檢查時間范圍框定自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況。

 

　　從現在往前追溯飛檢，“倒查兩年半”傳遞出十分強烈的監管信號。

 

　　按照《工作方案》部署，飛行檢查組重點針對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。

 

　　7月8日，國家醫保基金飛行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，標志著2022年度國家醫保基金飛行檢查正式啟動。隨后按照國家醫保局的統一部署，各地紛紛啟動2022年度醫保基金飛行檢查工作：

 

　　7月11日，國家醫療保障基金飛行檢查吉林省啟動會在長春市召開；

 

　　7月25日，國家醫療保障基金飛行檢查廣西啟動會在廣西玉林召開；

 

　　7月26日，國家醫療保障基金飛行檢查河北啟動會在河北石家莊召開；

 

　　7月28日，國家醫療保障基金飛行檢查內蒙古啟動會在內蒙古錫林郭勒盟召開；

 

　　8月2日，國家醫療保障基金飛行檢查江西啟動會在江西贛州召開；

 

　　8月10日，國家醫療保障基金飛行檢查江蘇啟動會在江蘇南京召開；

 

　　8月15日，國家醫療保障基金飛行檢查福建啟動會在福建福州召開；

 

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　　讓行業頗為關注的是：醫保飛檢究竟是怎么查的？中紀委8月25日發布的文章透露了“醫療-骨科組”入駐云南省昆明醫科大學第二附屬醫院檢查細節。

 

　　文章提到，正式入駐被檢定點醫療機構首日，飛行檢查組的任務是對該院醫保基金使用情況“倒查兩年半”。

 

　　據悉，檢查內容方面，本次檢查工作不僅全面，而且十分細致：

 

　　“看費用清單、看病案首頁、看手術記錄、看耗材標簽，在對比中查找漏洞、發現疑點。”

 

　　“6個釘，1個融合器，2個連接棒……在院內醫生的協助下，李軍（國家醫保局基金監管司干部）打開患者的X光片，仔細核查手術耗材的數量、規格。”

 

　　“手術記錄里有相關描述，為什么最后沒有予以收費？”

 

　　“病案首頁的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒有體現相應的治療。”

 

　　“你是否參與了跟臺手術？”“手術完成后如何確定術中實際使用的耗材？”

 

　　結合檢查中發現的疑點，各小組將不同專業領域的醫生、護士請進會議室，有針對性地進行詢問，以便開展后續研判……

 

　　從中不難感受到，這一輪醫保飛檢無疑是有備而來，本次飛行檢查組還設置了綜合政策保障組、醫療組（下設綜合組、骨科組、心內組）、集采組、信息組、財務組等若干小組，充分把握風險問題環節，全面展開細節檢查。

 

　　筑牢合理用藥意識，確保集中帶量采購產品臨床使用，守住醫保基金安全，強化醫保基金監管，一直得到醫藥監管的高度重視。市場普遍認為，在國家醫保飛行檢查組工作人員細致的檢查下，任何欺詐騙保的行為都將原形畢露，一覽無遺！

 

　　“五大機制”形成監督合力

 

　　合法合規是重中之重

 

　　自2018年國家醫保局成立以來，為了有效解決醫保基金使用不規范甚至騙保問題，加大打擊騙保的力度，建立并完善了多形式相結合的醫保基金檢查制度，包括飛行檢查、日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等。

 

　　其中，醫保飛檢是保證醫保基金安全的一把利劍。2022年7月22日，在國家衛健委就黨的十八大以來深化醫改工作進展成效舉行發布會上，國家醫保局醫藥管理司副司長李淑春介紹，截至2021年底，國家醫保局共開展飛行檢查160組次，檢查了定點醫藥機構336家，查出涉嫌違規的資金有30余億元。

 

　　為了確保人民群眾“救命錢”不成“唐僧肉”任由騙取，國家醫保局每年都會進行多輪醫保飛檢。僅2021年度飛檢，就發現涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億元。

 

　　2022年5月19日，國家醫保局發布《2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》。公告指出，2021年，國家醫保局等對全國29個省份的68家定點醫療機構（三級醫院29家、二級醫院15家、一級醫院22家、醫養結合機構2家）醫保基金使用情況進行飛行檢查。檢查發現：被檢定點醫療機構存在醫保管理問題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規范過度診療、過度檢查等違法違規問題，涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億元。

 

　　除了常規進行飛行檢查以外，國家醫保局還鼓勵舉報違法違規使用醫保基金的行為，國家和各級醫保部門建立了舉報獎勵制度，開辟電話、微信、信件等舉報渠道。

 

　　在今年7月發布的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法（征求意見稿）》中，將舉報獎勵的范圍從欺詐騙保行為擴展到所有違法違規使用醫保基金的行為，并大幅提高獎勵標準，獎勵上限由10萬升至20萬元。

 

　　在2022年3月，國家醫保局根據舉報線索，對武漢同濟醫院進行飛行檢查，經查發現，同濟醫院2017年1月-2020年9月期間，同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2334萬元。根據相關法規，同濟醫院被處罰金5900萬余元，并暫停骨科8個月涉及醫保基金使用的醫藥服務。

 

　　近年來，國家醫保局在維護醫保基金安全方面做了很多工作，包括全覆蓋式的日常監督檢查機制、“雙隨機、一公開”的飛行檢查機制、多部門綜合監管和聯合懲戒機制、面向全民的舉報獎勵機制，以及公開曝光機制，這五大機制形成的監督合力，讓欺詐騙保行為無處遁形，取得了前所未有的監管成效。同時，也建立健全醫保基金的監管長效機制，進一步織密扎牢醫保基金監管制度籠子。

 

　　業內觀點認為，醫保基金安全事關醫療保障制度健康和可持續發展，隨著醫保監管不斷深入，醫保基金的使用將更加透明和規范，無論是醫療機構還是醫藥器械企業，都必須拋棄僥幸心理，守好合法合規底線。