近日，國家醫保局、財政部聯合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），該辦法將于2023年1月1日正式施行。現就《獎勵辦法》解讀如下。

 

　　一、《獎勵辦法》出臺背景

 

　　國家醫保局成立以來，堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，不斷探索創新基金監管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監管。2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《原獎勵辦法》），建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

 

　　該制度在發動社會力量參與基金監管、維護醫保基金安全等方面發揮了重要作用。目前，全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團均建立了相應舉報獎勵制度，促進了政府監管和社會監督的良性互動，營造了基金監管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監督意識不斷提升，積極參與醫保基金監管，各地舉報獎勵人次、獎勵發放金額、查處違規金額逐年增加，社會監督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級醫保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三省（區、市）單人次獲最高獎勵10萬元，根據相關群眾舉報線索查實并追回醫保違規金額1.58億元。

 

　　近年來，隨著全國基金監管工作深入推進，基金監管領域的法律、法規不斷完善，特別是《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》等法規、規章的出臺，全面構建包括社會監督在內的立體式基金監管體系，同時明確將所有違法違規使用醫保基金行為納入舉報范圍。為進一步適應基金監管新形勢，充分發動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫保基金監管，持續強化社會監督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家醫保局聯合財政部根據相關法律法規，結合各地舉報獎勵工作實際情況，對《原獎勵辦法》進行了修訂。

 

　　二、《獎勵辦法》主要內容及其目的意義

 

　　《獎勵辦法》作為《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規定了舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發放、領取、兌付、收回等內容，同時也充分體現了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監督等方面的考慮。

 

　　（一）切實擴大范圍、提高標準，積極鼓勵人民群眾參與社會監督。

 

　　隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺前轉入幕后，逐漸向過度診療、超標準收費等違規行為轉變。醫保領域的違法違規問題手段更加隱蔽、造假更加專業、形式更加多樣，僅僅依靠醫保部門單方面力量，很難發現這些“穿上隱身衣”“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為進一步調動群眾舉報積極性，擴大群眾舉報范圍，持續強化社會監督對打擊違法違規問題的重要作用，切實織密基金監管網，有效構建社會共治格局，《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監督。

 

　　（二）堅持暢通渠道、優化流程，有效方便人民群眾參與社會監督。

 

　　為方便群眾舉報，各級醫保部門對外公布了互聯網、電話、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據自身實際，選擇任何一種途徑進行舉報，均符合領取獎勵的基本條件。在實際工作中，醫保部門應當對接收的舉報信息進行登記，對舉報線索實施全過程管理，并嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定進行處理，同時還應按照《獎勵辦法》相關規定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規范、方便舉報人領取舉報獎勵。此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫保局專門在國家醫療保障信息平臺開發運用了舉報投訴管理系統，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理，一方面對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導各地醫保部門按時、足額發放舉報獎勵，確保應獎必獎。目前，該系統已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

 

　　（三）強化案件保密、信息安全，堅決保障人民群眾參與社會監督的權益。

 

　　《獎勵辦法》強調依法保護舉報人合法權益，各級醫保部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。在實際工作中，群眾舉報可以實名，也可以匿名。醫保部門鼓勵舉報人實名舉報，舉報人實名舉報的，舉報時應提供本人真實身份信息和真實有效的聯系方式。醫保部門對實名舉報人的信息予以嚴格保密。舉報人匿名舉報并且有領取獎勵意愿的，可以在醫保部門通知領取獎勵后（舉報時提供了真實有效的聯系方式），及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，以便醫保部門核實后兌現獎勵。針對匿名舉報的獎勵發放程序，各省級、市級醫療保障行政部門和財政部門在制定實施細則時，可作出具體規定。

 

　　（四）嚴格舉報查處、獎勵審核，正面引導人民群眾參與社會監督。

 

　　舉報人應當對舉報內容及其提供材料的真實性負責，捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，應當依法承擔相關法律責任。醫保和醫療從來都不是對立關系，二者相互依存、相互制約、協同發展，共同為維護人民群眾身體健康而努力。我們在鼓勵群眾舉報違法違規使用醫保基金行為的同時，強調要依法保護定點醫藥機構的合法權益。針對相關舉報線索，醫保部門要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對被舉報對象作有罪推定，更不能濫發、亂發舉報獎勵。《獎勵辦法》規定醫保部門發放舉報獎勵應當進行嚴格審核，針對舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，明確醫保部門有權收回獎勵并依法追究相關人員責任，以此促進人民群眾依法舉報、合法舉報。

 

　　三、其他事項說明

 

 

　　在實際工作中，舉報人可能無法準確區分醫保行政部門和醫保經辦機構，所以在舉報違法違規使用醫保基金行為時，存在直接向醫保經辦機構進行舉報的情況。這種情況下，如果醫保行政部門已委托醫保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫保經辦機構應該按照相關流程處理舉報；如果醫保行政部門未委托醫保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫保經辦機構應該引導舉報人向醫保行政部門舉報或者向醫保行政部門移交相關舉報材料。因此，舉報人向醫保經辦機構舉報符合領取獎勵的基本條件。

 

 

　　《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》指出，建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關文件規定，醫療保障行政部門和經辦機構應通過聘請社會監督員等方式對定點醫藥機構進行社會監督。從目前規定看，社會監督員舉報屬于社會監督的范疇，因此符合領取獎勵的基本條件。

 

 

　　納入。按照相關醫保政策，異地就醫直接結算實行就醫地監管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則。《獎勵辦法》規定舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門負責發放，對符合獎勵條件的舉報人應當按照案值的一定比例給予獎勵，同時指出案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫保基金損失金額，該概念已實際包含了異地就醫直接結算涉及的基金損失。

 

 

　　《獎勵辦法》規定了獎勵金額的上限和下限，因考慮到各地經濟發展水平不一致等因素，未對具體獎勵標準作統一規定，各省級、市級醫療保障行政部門和財政部門，可結合當地實際情況，在本辦法框架內針對獎勵標準作出具體規定。各地在制定具體獎勵標準時，可結合舉報線索對案件查處的價值不同、違規處理的方式不同（協議、行政、司法等處理方式）、違規金額的數量不同、違法違規行為的性質不同等情況分別設定獎勵標準。