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河北雄安新區城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）摘要：
第一章 總 則
第一條 為健全雄安新區（以下簡稱“新區”）城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《河北雄安新區條例》《河北省人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（冀政發〔2017〕5號）等有關法律法規和政策規定，結合新區實際，制定本辦法。
第二條 堅持以人民健康為中心，遵循政策制定與新區規劃綱要相銜接、權利與義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應原則，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系。
第三條 新區作為獨立醫保統籌區，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱“居民醫保”），與職工基本醫療保險、大病保險、醫療救助及其他醫療保障制度相銜接。
第四條 居民醫保基金實行新區統籌，遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定籌資標準和保障待遇，建立籌資和待遇動態調整機制，促進制度可持續發展。
第二章 參保登記
第五條 本辦法適用于新區統籌區域內未參加職工基本醫療保險或其他醫療保障制度，且符合以下條件之一的人員：
（一）具有新區戶籍，年齡滿18周歲的人員；
（二）具有新區戶籍的中小學生和嬰幼兒；新區全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業學校、特殊教育學校等就讀的在校學生以及非在校的18周歲以下的新區戶籍人員；全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非新區生源的在校學生（以下簡稱“學生兒童”）；
（三）在新區取得《外國人永久居留身份證》的外國籍人員；取得新區居住證的非本地戶籍居民、港澳臺人員及其未成年子女；已在新區參加職工基本醫療保險的港澳臺人員和外國籍人員的未成年子女；
（四）根據實際情況可以參照本辦法執行的其他人員。
第六條 符合參保條件的新區戶籍居民到戶籍所在地醫保經辦機構辦理參保登記。其他符合參保條件的人員到居住地醫保經辦機構辦理參保登記。全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非新區生源的在校學生參保登記工作由所在學校負責。
加強與稅務部門銜接，推行線上繳費參保與線下登記參保并行模式。
第七條 居民醫保按照自然年度計算參保繳費和待遇享受周期。實行年預繳費制度，原則上每年10月1日至12月31日為集中參保繳費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期。
第八條 當年取得新區戶籍或居住證的城鄉居民，自取得之日起90天內辦理參保登記，并足額繳納當年基本醫療保險費（含政府補助資金）的，自繳費之日起享受居民醫保待遇。
第九條 新生兒自出生之日起90天內，可在取得身份證號碼后，由監護人辦理參保繳費，自出生之日起享受居民醫保待遇；90天內跨年度參保的，可自愿選擇是否補繳上年度基本醫療保險費，補繳后可報銷出生后發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用。新生兒自出生之日起90天后辦理參保登記，參照當年取得新區戶籍的居民參保政策執行。
第十條 加強對脫貧人口、特困人員、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口等符合條件的困難群眾參保工作，確保困難群眾動態納入居民醫保覆蓋范圍。
第十一條 具有新區戶籍且無其他基本醫療保險的判處管制、宣告緩刑、假釋和暫予監外執行的社區矯正對象，可參加居民醫保。
第十二條 參保人員已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化由職工醫保切換到居民醫保，且中斷繳費3個月（含）以內的，在足額繳納居民基本醫療保險費后，即可享受醫保待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，在足額補繳基本醫療保險費后，從補繳次月起享受待遇，中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第十三條 參保人員有下列情形之一的，停止享受居民醫保待遇：
（一）服役人員自服役之日起；
（二）服刑人員自服刑之日起；
（三）參保人員死亡的，自死亡之日起；
（四）按有關規定確定的其他情形。
第十四條 參保人員繳納居民基本醫療保險費后，未進入待遇享受期前因死亡、重復繳費、參加職工醫保或在其他統籌地區參加居民醫保的，可依申請為個人辦理退費。
第三章 基金籌集
第十五條 居民醫保基金按照個人繳費與政府補助相結合的籌資方式籌集。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予資金扶持或資助。
第十六條 居民醫保基金由下列各項構成：
（一）居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）各級政府補助資金；
（三）集體、單位或其他社會經濟組織扶持、資助資金；
（四）利息收入；
（五）依法納入的其他資金。
第十七條 居民醫保籌資標準分為兩檔，參保人員可自愿選擇一檔或二檔繳費。
（一）一檔的個人繳費和政府補助資金標準參照國家和省公布的標準確定；
（二）二檔的個人繳費標準按照上年度新區居民人均可支配收入的一定比例確定，政府補助資金標準參照國家和省有關規定執行。
具體方案由雄安新區公共服務局會同有關部門另行制定，報雄安新區管委會批準后執行。
第十八條 政府補助資金分擔比例按照國家、省和新區有關規定執行。全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職的在校學生政府補助資金按學校隸屬關系，由同級財政承擔。
第十九條 脫貧人口、特困人員、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口等符合條件的困難群眾，個人繳費部分按相關規定給予資助。
第四章 待遇保障
第二十條 居民醫保基金支付范圍：
（一）普通門診醫療費；
（二）高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥、慢性病病種、特殊病病種、特殊規定藥品等的門診醫療費；
（三）住院醫療費；
（四）住院分娩醫療費；
（五）家庭醫生簽約服務費（一般診療費）；
（六）因意外傷害發生的醫療費用；
（七）國家和省規定的其他費用。
第二十一條 門診醫療待遇
在一個自然年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內門診醫療費用，由居民醫保基金按以下規定支付：
（一）普通門診醫療費
按一檔繳費的，起付標準為50元，支付比例為50%，最高支付限額為200元。按二檔繳費的，不設起付標準，支付比例為50%，最高支付限額為400元。
（二）“兩病”門診用藥、門診慢性病、門診特殊病醫療費。
1.“兩病”門診用藥醫療費。不設起付標準，支付比例為50%，最高支付限額為高血壓225元、糖尿病375元。
2.門診慢性病醫療費。起付標準為500元，支付比例為70%，門診慢性病單病種最高支付限額為1500元，患兩種及以上慢性病的最高支付限額為3000元。
3.門診特殊病醫療費。一個自然年度只負擔一次起付標準，起付標準按就醫最高級別醫療機構確定，支付比例和最高支付限額參照住院標準執行。
“兩病”門診用藥保障，門診慢性病、特殊病保障的具體管理辦法由新區公共服務局會同有關部門另行制定。
（三）特殊規定藥品醫療費
特殊規定藥品的具體管理辦法由新區公共服務局會同有關部門另行制定。
第二十二條 住院醫療待遇
在一個自然年度內，參保人員每次在定點醫療機構住院發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，由居民醫保基金按以下規定支付：
（一）起付標準
按一檔繳費的，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）為100元，一級醫療機構為300元，二級醫療機構為600元，三級醫療機構為2000元。按二檔繳費的，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）為100元，一級醫療機構為300元，二級醫療機構為600元，三級醫療機構為1800元。
（二）支付比例
一級及以下醫療機構為90%，二級及以上醫療機構為75%。
學生兒童在二級及以上醫療機構住院的，支付比例提高10個百分點。
參保人員在河北省內各級中醫醫療機構住院的，支付比例提高2個百分點。
參保人員未按規定辦理跨省異地就醫備案手續的，支付比例降低10個百分點。
（三）參保人員在醫療機構發生的政策范圍內的日間手術醫療費用納入醫保支付，待遇參照住院標準執行。
（四）特殊治療情況按以下規定執行：
1.因惡性腫瘤（含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續治療）和腦癱多次住院的參保人員，一個自然年度內只負擔一次最高級別醫療機構起付標準。
2.因病情需要，因同一病種在多家醫療機構連續住院治療的參保人員只負擔一次最高級別醫療機構起付標準。連續住院治療指連續兩次住院的首次出院、二次入院在3日內完成的住院過程。
3.住院治療過程跨待遇享受期的，連續繳費的參保人員按出院時間確定其醫保待遇支付年度；未連續繳費的參保人員在上一個待遇享受期結束時辦理住院費用結算手續，并重新辦理入院，按參保年度享受醫保待遇。
4.門診急診搶救與住院不間斷的，發生的政策范圍內的醫療費用，按照住院醫療待遇執行。
5.新區統籌區域內入院前3天、統籌區域外入院前5天和本次入院疾病相關的門診檢查化驗費用并入本次入院費用。參保人員因所在醫療機構條件所限，在不轉院的情況下，需到其他醫療機構檢查治療的，其費用并入本次住院費用。
第二十三條 建立連續參保繳費激勵約束機制。自2022年起，在新區參加居民醫保的參保人員，連續繳費滿2年的，次年可適當提高普通門診最高支付限額，提高額度為50元。未連續繳費的不再享受提高額度。
第二十四條 符合“白內障患者復明工程”條件的參保人員，在白內障復明工程定點醫療機構進行門診白內障復明手術的，居民醫保基金按每例500元的定額標準給予補助。
第二十五條 參保人員住院自然分娩和選擇性剖腹產的，由居民醫保基金定額報銷500元；病理性剖腹產的，由居民醫保基金定額報銷1200元。發生醫療費用低于定額標準的，據實報銷。
第二十六條 在一個自然年度內，政策范圍內的普通門診、“兩病”門診用藥、門診慢性病、門診特殊病、住院等醫療費用，居民醫保基金累計最高支付限額：按一檔繳費的為20萬元，按二檔繳費的為25萬元。
第二十七條 符合新區規定的基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍的醫療費用，按規定從居民醫保基金中支付。
第二十八條 居民醫保基金不予支付下列醫療費用：
（一）應從工傷保險基金中支付的；
（二）應由第三人負擔的；
（三）應由公共衛生負擔的；
（四）在非醫保定點醫藥機構就醫的；
（五）在境外就醫的；
（六）體育健身、養生保健消費、健康體檢的；
（七）在優質優價病房發生的全部醫療費用，優質優價病房指醫療機構開設的特診、特需、國際合作病房（區）、VIP病房（區）、貴賓病房（區）等；
（八）因非疾病治療項目發生的全部醫療費用，非疾病治療項目包括美（整）容、矯形、近（遠、弱、斜）視治療、生理缺陷治療、戒毒治療、各種義齒、義眼、義肢及助聽器安裝（拆除）、胚胎移植、人工授精、不孕不育治療、各類鑒定、科研性和臨床驗證性治療等；
（九）按照國家、省和新區規定不應由居民醫保基金支付的其他情形。
第五章 就醫結算
第二十九條 參保人員應持社會保障卡（醫保電子憑證、電子社保卡等）在定點醫藥機構就醫購藥，定點醫藥機構應進行實名核驗。
第三十條 按照國家和省有關規定執行住院和門診費用跨省異地就醫直接結算以及省內就醫無異地政策。直接結算時，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定，起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。實行異地就醫業務協同管理和監督檢查。
第三十一條 參保人員在新區定點醫藥機構發生的醫療費用，應個人負擔的部分，由個人直接與定點醫藥機構結算；應居民醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算。
在直接聯網的異地定點醫藥機構（含省內及跨省異地就醫定點醫藥機構）發生的醫療費用，應個人負擔的部分，由個人直接與定點醫藥機構按規定即時結算；應居民醫保基金負擔的部分，按照國家、省和新區有關規定結算。
在非直接聯網的異地定點醫藥機構發生的醫療費用，由參保人員全額墊付，原則上應在出院后6個月內，向參保地醫保經辦機構按規定申請報銷。
第三十二條 深化醫保支付方式改革，實行以按病種分值付費（DIP）為主，按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式醫保支付方式。
第三十三條 醫保部門應及時與定點醫藥機構結算醫療費用。具體結算辦法由新區公共服務局會同有關部門另行制定。
第三十四條 按照國家和省有關要求制定醫保支持中醫藥傳承創新發展的政策措施，完善適合中醫藥特點的支付政策，支持中醫醫藥機構參與醫保定點服務。
第六章 醫藥服務
第三十五條 居民醫保定點醫藥機構按照屬地管理與分級管理相結合原則實行協議管理。醫藥機構可以向醫保經辦機構提出承辦醫保定點醫藥服務申請，醫保經辦機構應及時將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理，簽訂服務協議。
第三十六條 建立定點醫藥機構年度考核與退出機制。年度考核結果與定點醫藥機構服務協議保證金返還、監管等級、協議續簽和終止等相掛鉤。
第三十七條 定點醫藥機構應建立內部醫藥服務管理制度，設立相應的管理機構，配備專（兼）職管理人員，做好醫藥服務各項工作。
第三十八條 醫保行政部門和醫保經辦機構應按照規定權限做好藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付標準和收費政策的組織制定和實施工作，建立醫療服務項目價格動態調整機制及醫藥服務價格監測與信息發布制度。
第七章 基金監管
第三十九條 居民醫保基金執行國家統一的基金預決算管理制度、基金財務制度、會計制度和審計制度。居民醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占挪用。
第四十條 居民醫保基金通過預算實現收支平衡。建立居民醫保基金缺口分擔機制，新區管委會及縣級人民政府按照社會保險基金財務制度規定的順序對基金收支缺口進行彌補。
第四十一條 醫保經辦機構應定期向醫保行政部門、財政部門報送居民醫保基金收支情況，并向社會公布，接受監督。
第四十二條 醫保行政部門應會同衛生健康、市場監督管理、公安、審計等部門加強對定點醫藥機構及其工作人員、參保人員的監督檢查。依托智能監控，強化社會監督，引入第三方監管力量，打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全。
第四十三條 醫保經辦機構應建立運行規范、管理科學、監控有效、考評嚴格的內部控制體系。
第四十四條 醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員，參保人員等違反本辦法規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規中相應法律責任規定執行。
第八章 部門職責
第四十五條 新區管委會及縣級人民政府應將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃，加強對居民醫保工作的組織和經費保障。鄉鎮級人民政府應按規定做好居民醫保相關工作。
第四十六條 新區醫保行政部門負責新區居民醫保政策的制定和實施，指導縣級醫保部門做好本行政區域內的居民醫保管理工作。各級醫保經辦機構負責參保登記、個人權益記錄、待遇支付等經辦服務工作。
第四十七條 財政部門負責居民醫保基金財政專戶的管理、政府補助資金的預算管理和醫保結算資金的劃撥。稅務部門負責居民醫療保險費的征繳，確保基金應收盡收。衛生健康部門負責加強各級醫療機構建設，規范定點醫療機構服務行為，促進分級診療。教育部門負責指導各類學校做好在校學生參保工作。民政、鄉村振興部門負責按規定做好特困人員、低保對象、脫貧人口、返貧致貧人口、易返貧致貧人口等困難群眾的認定工作，提供相關數據信息。公安、市場監督管理、審計、司法等部門，按照各自職責范圍做好有關工作。
第九章 附 則
第四十八條 在城鄉居民基本醫療保險制度基礎上，建立城鄉居民大病保險制度，大病保險資金從居民醫保基金中提取。具體實施辦法由新區公共服務局會同有關部門另行制定，報新區管委會批準后執行。
第四十九條 本辦法由新區公共服務局負責解釋。
第五十條 本辦法自2023年1月1日起施行。
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